【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)藥相關(guān)知識，扣 5 分；宣傳不充分，扣 3 分。20第八章 “治未病”服務(wù)（40分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣 分。3“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣 1 分；部分落實，每項扣 分。3，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實地考查。無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。4“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，民族醫(yī)藥人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別民族醫(yī)人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。5“治未病”服務(wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。無工作制度，扣 1 分；無服務(wù)規(guī)范，扣 1 分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣 2 分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，每項扣 分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣 1 分。4“治未病”服務(wù)。（10分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。查閱相關(guān)材料，并實地考查。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣 1分；不能提供原始材料，扣 1 分。2。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣 2 分。3。未開展健康體檢和評估，不得分；民族醫(yī)體檢和評估不到位，扣 1 分。2“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括民族醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供民族醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣 2 分。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）“治未病”服務(wù)技術(shù)≥3項。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分；＜3項，每少1項，扣 2分。4。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣 1 分。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實地考查。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)， 。2,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。1，急危重癥患者得到及時救治。（3分），落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到95%以上。1，加強投訴管理。（3分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，；未公開基本醫(yī)療保障支付項目。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（）實地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（）查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。三、應(yīng)急管理（9分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關(guān)資料。無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整，；發(fā)生傳染病漏報，；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。法?guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，；未制訂各種專項預(yù)案，；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分），定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；；。；2。（2分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。2。（1分）查閱相關(guān)資料。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。1，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）查閱相關(guān)資料。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。2第二章 患者安全（30分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，識別患者身份。（11分）（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分）★、風(fēng)險評估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。“危急值”處理記錄不符合要求。3（不良）事件的制度和工作流程。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。查閱相關(guān)資料。無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。護理等職能部