【文章內(nèi)容簡介】 備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！獭?/3，缺人員，做好登記【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。2．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。0/2，增補內(nèi)容和資料?。?！【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。0/2未啟用4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。√√√√√5/5，病例數(shù)少【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。0/22.，增補【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%?！?/1是，記錄于麻醉記錄單中，但要注明明確的時間和數(shù)據(jù)（轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出），并在登記本上登記。八、急診管理與持續(xù)改進評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2．有明確的會診時限規(guī)定。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點現(xiàn)狀比例說明4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）4．9．1．1．1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【Ｃ】1．重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！荆隆糠稀埃谩保?．重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2．有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！荆痢糠稀埃隆保⒅匕Y醫(yī)學科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。4．醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力?！荆隆糠稀埃谩?，并1．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2．科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3．護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2．科主任具有主任醫(yī)師資格。4．9．2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4．9．2．1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）【Ｃ】1．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2．主管部門履行監(jiān)管職責。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴重程度評估率達100%。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標?！荆痢糠稀埃隆保?．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標準，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆保⒖咕幬锖侠響?yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4．15．5．3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！荆隆糠稀埃谩保ⅱ耦惽锌冢ㄊ中g(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。4．15．6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4．15．6．1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學人員可熟