三級醫(yī)院評審標準實施細則(編輯修改稿)
2025-10-04 11:29 本頁面
【文章內容簡介】 /漏項等。出現這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)那么、標準化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息喪失或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，但凡病歷中要求的工程必須認真準確填寫，不得空項、漏項。 第十六頁，共四十六頁。 三、操作程序 、護理文書質量各設百分制進行評價。 ，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。 第十七頁，共四十六頁。 3. 用于病歷的終末質量評價： 31 先用單項否決的方法進行篩選 (單項否決共 17條〕 兩項單項否決所列缺陷 乙級病歷 三項單項否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級病歷 32 經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分 33 工程扣分采取累加的計分，最高不超過本表工程 的標準分值。 第十八頁，共四十六頁。 ? 34 對復雜疑難病人病歷、查房內容表達國內外新進展以及有教學意義的加 35分。 ? 35 總分值為 100分 ? ≥90 分為甲級病案 ? ≥70 分為乙級病案 ? 69分為丙級病案 第十九頁，共四十六頁。 四、 ?標準 ?的設計 評估的方法 A：單項否決 33項 B：單項扣分 60項 C：合 計 93項 第二十頁，共四十六頁。 五、評估標準 10分 15項 ? 11. 首頁醫(yī)療信息未填寫 ? 12. 傳染病漏報 ? 13. 血型書寫錯誤 第二十一頁，共四十六頁。 病歷首頁 ? 14 主要診斷填寫錯誤 3分 ? 15 缺科主任或三級醫(yī)師簽字 2分 ? 16 門〔急〕診診斷未填寫 1分 ? 17 門〔急〕診診斷填寫有缺陷 ? 18 入院診斷未填寫 2分 ? 19 入院診斷未填寫有缺陷 第二十二頁，共四十六頁。 病歷首頁 ? 110 出院診斷未填寫 2分 ? 111 出院診斷填寫有缺陷 ? 112 出院情況欄未填寫或填寫缺陷 ? 113 院內感染欄未填 2分 ? 114 藥物過敏欄未填或填寫錯誤 2分 ? 115 非標準化書寫 1分 /項 第二十三頁，共四十六頁。 2. 入院記錄 20分 14項 ? 21 無入院記錄 ? 22 終末病歷實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄 ? 23 入院記錄未在 24小時內完成 第二十四頁，共四十六頁。 入院記錄 ?24 無主訴 3分 ?25 無現病史 4分 ?26 現病史描述有缺陷 3分 ?27 主訴與現病史不符 2分 ?28 無既往史 /家族史 /個人史 1分 /項 第二十五頁，共四十六頁。 入院記錄 ? 29 無體格檢查 4分 ? 210 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 ? 211 無專科檢查
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