【文章內容簡介】 ...........................................................................................................213228 / 233第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 審 要 點（省、自治區(qū)、直轄市）內，醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級婦產醫(yī)院設置標準?！綜】1. 醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設置“三級婦產醫(yī)院基本標準”，獲得批準三級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（1）:1。（2）（每2張待產床應配1名助產士，每張產床應配備3名助產士)。（3）護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。2. 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它要求?！綛】符合“C”，并1. 臨床科室主任具有主任醫(yī)師職稱≥90%。2. 在崗護士（含助產士）中具有大專及以上學歷者≥50%。3. 平均住院日≤10天。4. 實際開放床位超過執(zhí)業(yè)登記床位的 10%時，有增加床位的申請及省級衛(wèi)生行政部門批準文件?！続】符合“B”，并1. 臨床科室主任皆具有主任醫(yī)師職稱。2. 在崗護士（含助產士）中具有大專及以上學歷者≥70%，護士長具有本科學歷者＞80%。 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術項目達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準。保持適宜規(guī)模、臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準?！綜】1. 診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定“三級婦產醫(yī)院基本標準”。2. 臨床科室診療科目設置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構診療科目名錄》。（1）婦產科（婦科專業(yè)、產科專業(yè)、計劃生育專業(yè)、優(yōu)生學專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)、其他）。（2）婦女保健科（青春期保健專業(yè)、圍產期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)、其他）。（3）設有急診科、麻醉科等臨床科室。3. 亞專科設置：（1）婦科至少具有下列亞?？浦?個以上：腫瘤婦科，內分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、計劃生育科，生殖道感染科等?？啤＃?）產科至少具有下列亞?？浦?個以上：普通產科、母體醫(yī)學、胎兒醫(yī)學、產科危重癥、產后康復等專科。（3）婦女保健科至少具有下列亞?？浦?個以上：青春期保健專業(yè)、圍產期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)等專科。4. 人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綛】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？??！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 審 要 點 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術項目達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準。開展計劃生育服務的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構適應醫(yī)院規(guī)模任務的需要，并具備相應崗位的任職資格與能力。【C】1. 計劃生育技術服務人員具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關資格：（1）由從事婦產科專業(yè)并具有中級以上技術職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責。（2）計劃生育技術服務人員應按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定取得《計劃生育服務人員資格證》資格。（3）每年應接受技術業(yè)務培訓，培訓應不少于18學時（至少省市級），積極參加繼續(xù)教育課程。（4）靜脈麻醉鎮(zhèn)痛技術必須由有資質的麻醉醫(yī)師實施。（5）高危計劃生育手術由高年資（3年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師承擔。2. 計劃生育門診在編人員不少于3名，其中婦產科臨床醫(yī)師不少于2名，護士不少于1名。人員應相對固定，在計劃生育手術的崗位上連續(xù)工作時間不得少于半年。3. 相關技術服務人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并至少每年對已經取得《計劃生育服務人員資格證》的人員進行考核評估，有能力與安全評價記錄?！続】符合“B”，并對計劃生育技術服務人員有繼續(xù)教育培訓計劃和執(zhí)行記錄。 重點科室專業(yè)技術水平與質量在本省、全國婦產科領域學科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質量處于本省或全國前列。重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平與質量處于本省或全國前列?！綜】有數(shù)據(jù)顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、質量與數(shù)量處于本省前列?！綛】符合“C”，并1. 有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室或診療中心，或為省級臨床質控中心。2. 重點科室學科帶頭人在省級學術（行業(yè)）團體中擁有常務委員以上席位?！続】符合“B”，并1. 有數(shù)據(jù)顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、質量與數(shù)量處于全國前列。2. 有國家級臨床重點科室或診療中心，或為國家級臨床質控中心或培訓基地。3. 重點科室學科帶頭人在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。 醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務（24小時/每天7天/每周365天/年），并能接受外轄區(qū)轉入患者服務。主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；住院診療中跨區(qū)域外埠患者的比重?！綜】1. 臨床科室（含二級科目）具有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦科或產科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2. 檢驗、醫(yī)學影像（含超聲）與介入診療部門可提供（24小時7天）急診診療服務。3. 省級“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥20%。4. 重癥醫(yī)學科（ICU）床位占醫(yī)院總床位≥2%，有明確的重癥醫(yī)學科患者收治標準，并實施。【B】符合“C”，并1. 國家級“重點臨床專科”的疑難病例數(shù)占總住院數(shù)≥25%。2. 重癥醫(yī)學科（ICU）床位占醫(yī)院總床位≥3%，符合危重評分標準（如APACHEⅡ評分等）的患者≥50%。3. 住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內排在前列。4. 接受外省外（區(qū)）轉入患者服務，在住院患者中所占的比重在本?。▍^(qū)）內排在前列?！続】符合“B”，并1. 國家級“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)＞30%（從年度病歷首頁提取相關數(shù)據(jù)證實）。2. 重癥醫(yī)學科（ICU）床位占醫(yī)院總床位≥5%，符合危重評分標準（如APACHEⅡ評分等）的患者≥60%。3. 接受其它三級醫(yī)院轉入婦產科患者的服務病例數(shù)在本?。▍^(qū)）內排在前列。一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 審 要 點 醫(yī)技科室服務能滿足婦產科臨床需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綜】1. 醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設置符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院標準。2. 醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、醫(yī)學影像科、手術室、病理科、理療科、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)科和相應的臨床功能檢查室。3. 全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1%。4. 臨床營養(yǎng)師不少于2人?！綛】符合“C”，并1. 醫(yī)技科室主任具有高級職稱＞70%。2. 臨床實驗室和超聲等醫(yī)學影像項目實行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費項目）。【A】符合“B”，并1. 醫(yī)技科室主任具有高級職稱＞90%。2. 臨床實驗室和超聲等醫(yī)學影像項目統(tǒng)一質量控制管理、資源共享。醫(yī)技科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列?！綜】1. 保持上周期評審診療技術能力的全部項目。2. 各科室服務項目有擴展，技術能力保持領先。3. 重點學科帶頭人在省級學術（行業(yè)）團體中擁有常務委員以上席位。4. 達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定醫(yī)技科室三級醫(yī)院規(guī)定技術項目或開展服務項目要求或達到本標準所列醫(yī)技科室三級醫(yī)院技術項目要求?！綛】符合“C”，并1. 提供依據(jù)證實優(yōu)勢專業(yè)、擅長診斷技術的水平、質量與數(shù)量處于本省前列。2. 主要（臨檢、生化）室間質控結果位于本省前五位，或為省級臨床質控中心或臨床實驗室。【A】符合“B”，并重點學科帶頭人在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位，或為國家級重點學科或衛(wèi)生部臨床質控中心。二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評 審 標 準評 審 要 點 堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！綜】1. 醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2. 有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3. 提供避孕節(jié)育知識的健康教育、指導、咨詢和隨訪服務。4. 參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目?！綛】符合“C”，并1. 有深化改革，堅持“以病人為中心”，提高質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2. 評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続】符合“B”，并1. 深化公立醫(yī)院改革取得成效。2. 社會調查滿意度高。 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設?！綜】1. 具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。2. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括:師資、經費、培訓空間等支持細則。3. 課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4. 嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?！綜】1. 根據(jù)《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2. 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3. 有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案?！綛】符合“C”，并1. 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋、改進。2. 開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。【A】符合“B”，并1. 實行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）結構質量、過程質量與結果質量管理，有完整的管理資料，可體現(xiàn)質量改進的進程與業(yè)績。2. 有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評 審 標 準評 審 要 點 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。【C】1. 對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2. 對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3. 有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！続】符合“B”，并1. 門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2. 醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3. 近五年住院天數(shù)有降低趨勢。 按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（與第四章第十四節(jié)標準相同）?！綜】1. 有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2. 有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要?！続】符合“B”，并1. 國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2. 對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。 控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?？刂乒⑨t(yī)院特需服務規(guī)模?！綜】1. 有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2. 特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?0%。【B】符合“C”，并1. 特需門診量不超過專家門診量10%。2. 住院特需床位數(shù)量占實際開放床位數(shù)≤7%?！続】符合“B”，并1. 特需門診總量占總門診量≤5%。2. 住院特需床位數(shù)量占實際開放床位數(shù)≤5%。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評 審 標 準評 審 要 點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。將對口支援縣醫(yī)院和