【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和 2 制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng) 一 檔案管理制度。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項(xiàng)資料扣 1 分。資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 管 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí) 2 量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。（40 險(xiǎn)。險(xiǎn)程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣 3 ⑷科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術(shù)審批扣 1 分。2 展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù) 患者安全。項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批 手術(shù)無報(bào)告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 術(shù)情況?？?分（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組 “三 織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室 基” 、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核 無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽 30 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?15醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，第四篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》核心條款（共33條）第一條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）： 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并＞3%?！?0%。（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并≥5%?！?0%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）： 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本 部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第三條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）： 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院 應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）——院授權(quán)科教科實(shí)施，分管院長(zhǎng)：席恒忠 【C】受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。第四條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）： 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治?！綛】符合“C”，并。，措施落實(shí)到位。，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。第五條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）： 患者及其近親屬 授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。第六條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）： 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】、意見箱、投訴電話等。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī) 培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施?！綛】符合“C”，并 “首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并，各科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。第七條（第三章 患者安全）： 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇、于文華 【C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合“B”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第八條（第三章 患者安全）： 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】 。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。【B】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人?！?5%。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）： 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 100%?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?0%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）： 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。、處臵并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。第十一條（第三章 患者安全）： 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?！?0 件。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。（不良）事件。≥15 件?！?5%。【A】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)?！?0 件。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第十二條（第三章 患者安全）： 有