【文章內容簡介】 質準入、分級管理、監(jiān)督評價和 2 制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的 發(fā)現有一項重大的新技術、新項 一 檔案管理制度。準入、應用、評價是否符合制度規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無醫(yī)療技術風險處置預案：①查核 療 ⑶對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、①缺 1 項資料扣 1 分。資料，了解開展新醫(yī)療技術的安全、質 管 費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時 2 量、療效、費用等情況。②遇到有技術 ②有一例遇到技術風險處理不 理 發(fā)現醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風 風險問題時采取措施是否得當，降低風 當，造成損害不得分。（40 險。險程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的活動記錄，①醫(yī)學倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術審批扣 1 分。2 展新技術審批情況。③開展新技術、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護 患者安全。項目患者知情同意書的有關文字記錄。①查看資料是否有手術分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實行手術分級管理制度，重大手術報告、②參看資料是否有重大手術報告、審批 手術無報告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術權限開展各種手 ③未按手術權限開展手術，1 例 術情況?？?分（二）① 查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組 “三 織實施方案并組織落實情況，有各科室 基” 、基本技 組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內容考核 無“三基”培訓計劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、情況。（現場隨機抽 30 名醫(yī)務人員進行 嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風?！叭?15醫(yī)療質量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會護理質量管理委員會，第四篇：二級綜合醫(yī)院評審標準核心條款《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》核心條款（共33條）第一條（第一章 醫(yī)院功能任務）： 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（★）——院授權院辦實施，分管院長：余雪燕 【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。、保健、康復獨立設臵。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數可占醫(yī)院總床位的 2%。 24 小時急診診療服務?！綛】符合“C”，并＞3%?！?0%。（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務?！続】符合“B”，并≥5%?！?0%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務）： 編制各類應急預案。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第三條（第一章 醫(yī)院功能任務）： 政府指令的受援的二級醫(yī)院 應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）——院授權科教科實施，分管院長：席恒忠 【C】受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升?！続】符合“B”，并。（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。第四條（第二章 醫(yī)院服務）： 對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治?！綛】符合“C”，并。，措施落實到位。，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。第五條（第二章 醫(yī)院服務）： 患者及其近親屬 授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）——院授權醫(yī)務部實，分管院長：李勇 【C】。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案?！綛】符合“C”，并、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。第六條（第二章 醫(yī)院服務）： 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】、意見箱、投訴電話等。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī) 培訓和考試，有獎罰措施。【B】符合“C”，并 “首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并，各科主任均應參加通報會。第七條（第三章 患者安全）： 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）——院授權醫(yī)務部、護理部實施，分管院長：李勇、于文華 【C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并。、檢查、總結、反饋，有改進措施。第八條（第三章 患者安全）： 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】 。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容?！綛】符合“C”，并，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人?！?5%?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第九條（第三章 患者安全）： 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華 【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 100%。【B】符合“C”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施?！?0%?！続】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）： 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。、處臵并記錄。【B】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。第十一條（第三章 患者安全）： 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇 【C】（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告?！?0 件?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。（不良）事件?！?5 件?！?5%?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統及數據庫。≥20 件。（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）： 有