【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（續(xù)）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。4醫(yī)院制定手術(shù)分級(jí)管理和術(shù)前討論制度。（1）按照手術(shù)分級(jí)管理及批準(zhǔn)權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)生開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)；（2）對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)，由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門(mén)人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷。一般手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前討論。（3）大、中型手術(shù)須填寫(xiě)《術(shù)前討論記錄單》；重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。醫(yī)院制定死亡病例討論制度（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開(kāi)病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行；（2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（3）死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。醫(yī)院各科室統(tǒng)一按照《全國(guó)醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的查對(duì)制度執(zhí)行。醫(yī)院嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管理工作，按照《福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2003年修訂版）》的要求書(shū)寫(xiě)病歷1醫(yī)院制定醫(yī)、護(hù)、技交接班制度。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)診療流程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門(mén)和崗位的質(zhì)量管理。診療流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要是指：急危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、輸血等特殊治療及藥物不良反應(yīng)的管理、有創(chuàng)診療操作的管理等?，F(xiàn)場(chǎng)抽查各診療流程中三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門(mén)、崗位的質(zhì)量管理情況（如：急危重病人搶救、手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、事先告知制度的執(zhí)行等），特別關(guān)注特殊時(shí)段（如：交接班時(shí)段、節(jié)假日）值班人員的管理。酌情扣12分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5. 通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（三）醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立、健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。33302醫(yī)院各科室均應(yīng)備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行；醫(yī)院組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達(dá)標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案和年度工作計(jì)劃開(kāi)展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查）； 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)書(shū)面反饋給相關(guān)科室，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，督促整改；并定期對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，（每季度至少評(píng)價(jià)一次）；針對(duì)質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，相關(guān)科室有整改和改進(jìn)的措施。醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度；醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。抽查3個(gè)科室，未備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，扣1 分；醫(yī)院未組織一年一度的“三基”考核， 分；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)、護(hù)、技各10位醫(yī)務(wù)人員的“三基”掌握水平。查閱相關(guān)資料，了解醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量管理組織定期或不定期開(kāi)展質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)的情況，未開(kāi)展的。查醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度和組織實(shí)施資料,缺一項(xiàng)制度扣1分,制度未組織實(shí)施, 扣1分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分2. 具有與開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。3. 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?. 建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。5. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。8822醫(yī)院開(kāi)展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持；醫(yī)院對(duì)每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)制定安全方案；當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全預(yù)案，采取相應(yīng)的可行性措施。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。醫(yī)院對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書(shū)； 屬于醫(yī)療技術(shù)科研的病例，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。第6條按以下方法進(jìn)行檢查：（統(tǒng)一抽取5項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目）：新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展應(yīng)有的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施達(dá)不到要求，扣24分；未制定安全方案，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分；新技術(shù)、新項(xiàng)目安全方案未實(shí)施，扣2分。查新技術(shù)、新項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、評(píng)估資料，缺1份資料，扣2分；查相關(guān)職能部門(mén)對(duì)每一項(xiàng)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目全程追蹤管理與評(píng)價(jià)的文字記錄材料。檢查檔案資料，缺一項(xiàng)資料，扣1分，資料不齊全，查醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目相關(guān)病歷中事先告知的執(zhí)行情況和收費(fèi)情況，酌情扣1分/項(xiàng)。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分6. 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。*醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)?？啤?4開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)，必須通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)；醫(yī)院開(kāi)展的技術(shù)必須通過(guò)臨床實(shí)踐，證明其安全性和有效性。重點(diǎn)?？普妓卸?jí)專業(yè)數(shù)的比例≥20%；每個(gè)專科床位≥20張；能開(kāi)展重點(diǎn)專科技術(shù)水平；?？茖W(xué)術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學(xué)術(shù)界有一定知名度； 專業(yè)人才形成梯隊(duì)； 近年來(lái)有省級(jí)及以上科研成果；近年來(lái)開(kāi)展國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。查衛(wèi)生行政部門(mén)審批材料和臨床實(shí)踐安全性、有效性證明材料，缺一項(xiàng)，扣1分。查院辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、科研科相關(guān)資料，無(wú)重點(diǎn)?？瓶?分；。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分（四）主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)（3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容（4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。3553520555住院病人入院,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診；病人入院8小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成診療計(jì)劃；急診危重病人入院，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人；入院3天未明確診斷的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見(jiàn)的記錄；7天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論；住院14天以上的疑難危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會(huì)診、討論；為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施；醫(yī)院應(yīng)不定期組織對(duì)在架病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。各科室應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。第（1）（2）（3）條按以下方法進(jìn)行檢查：抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個(gè)科室,每個(gè)科室抽查在架病歷3份，住院病人3位，醫(yī)護(hù)人員3位—— 專家對(duì)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。診療方案不適宜，一份扣1分；診斷不準(zhǔn)確扣1分，； 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人知情同意權(quán)的享有情況（如告知病人的病情變化、入院后所需檢查項(xiàng)目、治療的方案，用藥情況、費(fèi)用、副作用和注意事項(xiàng)、更改治療方案，特殊檢查、特殊治療、使用貴重藥品），告知不全面，扣0。5分/2項(xiàng)； 查科室質(zhì)控小組定期對(duì)病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無(wú)記錄，扣5分。記錄不完善。沒(méi)有整改意見(jiàn)。查科室單病種質(zhì)量統(tǒng)計(jì)資料，無(wú)相關(guān)資料。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)本專業(yè)前五位住院病種的知曉程度。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)（3）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（4）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。4520523住院病人入院,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診；病人入院8小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成診療計(jì)劃；急診危重病人入院，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人。入院3天未確診的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見(jiàn)的記錄；7天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論；住院14天以上的疑難危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會(huì)診、討論；為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。醫(yī)院制訂重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)；重大手術(shù)由科主任組織討論并報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批。大中型手術(shù)必須有《術(shù)前討論記錄單》；《術(shù)前討論記錄單》記錄符合要求。抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室,每個(gè)科室抽查在架病歷3份（包括大中型手術(shù)病歷1份），住院病人3位，不同職稱醫(yī)護(hù)人員3位第（1）（2）（7）條按以下方法進(jìn)行檢查： 專家對(duì)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。診療方案不適宜，一份扣1分；診斷不準(zhǔn)確扣1分，用藥不合理，；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人知情同意權(quán)的享有情況（如告知病人的病情變化、入院后所需檢查項(xiàng)目、治療的方案，用藥情況、費(fèi)用、副作用和注意事項(xiàng)、更改治療方案，特殊檢查、特殊治療、使用貴重藥品），告知不全面，；查科室質(zhì)控小組定期對(duì)病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無(wú)記錄，扣5分。記錄不完善。沒(méi)有整改意見(jiàn)。第（3）（4）（5）（6）條按以下方法進(jìn)行檢查： 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員，了解他們對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度，酌情扣 ；從抽查的病歷中檢查以下內(nèi)容：（1）手術(shù)病人病歷，醫(yī)師未按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行，；（2）查各科室重大手術(shù)（共20例）病案資料，未報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批備案的，；（3）大中型手術(shù)病人，無(wú)術(shù)前討論記錄，扣1分/例；討論分析不全面，；（4）術(shù)前預(yù)防用藥（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ切口違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》），扣12分；標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分（5）圍手術(shù)期管理措施到位。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（7）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（8）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。3255手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，麻醉會(huì)診、《麻醉同意書(shū)》、《手術(shù)同意書(shū)》的簽署情況等。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；術(shù)中改變手術(shù)方式等，嚴(yán)格執(zhí)行告知制度。麻醉師應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保術(shù)中麻醉安全，配合手術(shù)順利進(jìn)行，并做好相關(guān)記錄。術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)、有效處理已發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗(yàn)。擇期手術(shù)病人，術(shù)前平均住院日≤3天?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。各科室應(yīng)對(duì)單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。(5)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況，（術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，《術(shù)前討論記錄單》，麻醉會(huì)診，《麻醉同意書(shū)》，《手術(shù)同意書(shū)》的簽署）不符合要求，；(6)術(shù)中查對(duì)不