【文章內(nèi)容簡介】 分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（續(xù)）、重點部門和重要崗位的管理。4醫(yī)院制定手術(shù)分級管理和術(shù)前討論制度。（1）按照手術(shù)分級管理及批準權(quán)限，不同級別的醫(yī)生開展相應(yīng)級別的手術(shù)；（2）對重大、疑難、新開展的手術(shù)，由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項，護理要求等，討論情況記入病歷。一般手術(shù)，由本組上級醫(yī)師組織術(shù)前討論。（3）大、中型手術(shù)須填寫《術(shù)前討論記錄單》；重大、疑難、新開展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。醫(yī)院制定死亡病例討論制度（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例，待病理報告后一周內(nèi)進行；（2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（3）死亡討論重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)等。醫(yī)院各科室統(tǒng)一按照《全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》中的查對制度執(zhí)行。醫(yī)院嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管理工作，按照《福建省病歷書寫規(guī)范（2003年修訂版）》的要求書寫病歷1醫(yī)院制定醫(yī)、護、技交接班制度。醫(yī)院應(yīng)加強診療流程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門和崗位的質(zhì)量管理。診療流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要是指：急危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、輸血等特殊治療及藥物不良反應(yīng)的管理、有創(chuàng)診療操作的管理等?，F(xiàn)場抽查各診療流程中三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門、崗位的質(zhì)量管理情況（如：急危重病人搶救、手術(shù)病人術(shù)前準備、事先告知制度的執(zhí)行等），特別關(guān)注特殊時段（如：交接班時段、節(jié)假日）值班人員的管理。酌情扣12分。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分4. 加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5. 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（三）醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立、健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。33302醫(yī)院各科室均應(yīng)備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，并嚴格執(zhí)行；醫(yī)院組織醫(yī)、護、技人員進行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達標。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案和年度工作計劃開展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查）； 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時書面反饋給相關(guān)科室，對存在的問題進行必要的指導，督促整改；并定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，（每季度至少評價一次）；針對質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問題，相關(guān)科室有整改和改進的措施。醫(yī)院認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度；醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制。抽查3個科室，未備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，扣1 分；醫(yī)院未組織一年一度的“三基”考核， 分；現(xiàn)場考核醫(yī)、護、技各10位醫(yī)務(wù)人員的“三基”掌握水平。查閱相關(guān)資料，了解醫(yī)院各級質(zhì)量管理組織定期或不定期開展質(zhì)量檢查和評價的情況，未開展的。查醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度和組織實施資料,缺一項制度扣1分,制度未組織實施, 扣1分。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分2. 具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。3. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。5. 進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。8822醫(yī)院開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持；醫(yī)院對每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)制定安全方案；當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變時，應(yīng)嚴格按照安全預(yù)案，采取相應(yīng)的可行性措施。 醫(yī)院應(yīng)對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應(yīng)的文字記錄資料。項目負責人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風險降到最低限度。醫(yī)院對新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項目前，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的知情同意書； 屬于醫(yī)療技術(shù)科研的病例，不得向患者收取相關(guān)費用。第6條按以下方法進行檢查：（統(tǒng)一抽取5項新技術(shù)、新項目）：新技術(shù)、新項目開展應(yīng)有的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施達不到要求，扣24分；未制定安全方案，發(fā)現(xiàn)一項扣2分；新技術(shù)、新項目安全方案未實施，扣2分。查新技術(shù)、新項目的風險預(yù)測、評估資料，缺1份資料，扣2分；查相關(guān)職能部門對每一項新開展醫(yī)療技術(shù)項目全程追蹤管理與評價的文字記錄材料。檢查檔案資料，缺一項資料，扣1分，資料不齊全，查醫(yī)療技術(shù)科研項目相關(guān)病歷中事先告知的執(zhí)行情況和收費情況，酌情扣1分/項。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分6. 不得應(yīng)用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。*醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點?？?。44開展新的醫(yī)療技術(shù)，必須通過衛(wèi)生行政部門的批準；醫(yī)院開展的技術(shù)必須通過臨床實踐，證明其安全性和有效性。重點專科占所有二級專業(yè)數(shù)的比例≥20%；每個專科床位≥20張；能開展重點?？萍夹g(shù)水平；?？茖W術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學術(shù)界有一定知名度； 專業(yè)人才形成梯隊； 近年來有省級及以上科研成果；近年來開展國際間的學術(shù)交流。查衛(wèi)生行政部門審批材料和臨床實踐安全性、有效性證明材料，缺一項，扣1分。查院辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、科研科相關(guān)資料，無重點專科扣4分；。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容（4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。3553520555住院病人入院,應(yīng)有醫(yī)護人員及時接診；病人入院8小時內(nèi)應(yīng)完成診療計劃；急診危重病人入院，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人；入院3天未明確診斷的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見的記錄；7天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論；住院14天以上的疑難危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會診、討論；為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施；醫(yī)院應(yīng)不定期組織對在架病歷質(zhì)量的評價。各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標進行統(tǒng)計；醫(yī)護人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。第（1）（2）（3）條按以下方法進行檢查：抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查在架病歷3份，住院病人3位，醫(yī)護人員3位—— 專家對病歷進行綜合評價。診療方案不適宜，一份扣1分；診斷不準確扣1分，； 現(xiàn)場詢問病人知情同意權(quán)的享有情況（如告知病人的病情變化、入院后所需檢查項目、治療的方案，用藥情況、費用、副作用和注意事項、更改治療方案，特殊檢查、特殊治療、使用貴重藥品），告知不全面，扣0。5分/2項； 查科室質(zhì)控小組定期對病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無記錄，扣5分。記錄不完善。沒有整改意見。查科室單病種質(zhì)量統(tǒng)計資料，無相關(guān)資料。根據(jù)醫(yī)護人員對本專業(yè)前五位住院病種的知曉程度。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟（3）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（4）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。4520523住院病人入院,應(yīng)有醫(yī)護人員及時接診；病人入院8小時內(nèi)應(yīng)完成診療計劃；急診危重病人入院，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人。入院3天未確診的病例應(yīng)有本組最高職稱醫(yī)師診療意見的記錄；7天未確診的病例應(yīng)組織科內(nèi)討論；住院14天以上的疑難危重病例應(yīng)組織院內(nèi)會診、討論；為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)）。醫(yī)院制訂重大手術(shù)報告、審批制度；不同級別的醫(yī)師開展相應(yīng)級別的手術(shù)；重大手術(shù)由科主任組織討論并報醫(yī)務(wù)部門審批。大中型手術(shù)必須有《術(shù)前討論記錄單》；《術(shù)前討論記錄單》記錄符合要求。抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查在架病歷3份（包括大中型手術(shù)病歷1份），住院病人3位，不同職稱醫(yī)護人員3位第（1）（2）（7）條按以下方法進行檢查： 專家對病歷進行綜合評價。診療方案不適宜，一份扣1分；診斷不準確扣1分，用藥不合理，；現(xiàn)場詢問病人知情同意權(quán)的享有情況（如告知病人的病情變化、入院后所需檢查項目、治療的方案，用藥情況、費用、副作用和注意事項、更改治療方案，特殊檢查、特殊治療、使用貴重藥品），告知不全面，；查科室質(zhì)控小組定期對病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無記錄，扣5分。記錄不完善。沒有整改意見。第（3）（4）（5）（6）條按以下方法進行檢查： 現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員，了解他們對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，酌情扣 ；從抽查的病歷中檢查以下內(nèi)容：（1）手術(shù)病人病歷，醫(yī)師未按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行，；（2）查各科室重大手術(shù)（共20例）病案資料，未報醫(yī)務(wù)部門審批備案的，；（3）大中型手術(shù)病人，無術(shù)前討論記錄，扣1分/例；討論分析不全面，；（4）術(shù)前預(yù)防用藥（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ切口違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》），扣12分；標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（5）圍手術(shù)期管理措施到位。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（7）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（8）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。3255手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗，術(shù)前小結(jié)，麻醉會診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。術(shù)中嚴格執(zhí)行查對制度；術(shù)中改變手術(shù)方式等，嚴格執(zhí)行告知制度。麻醉師應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)范，確保術(shù)中麻醉安全，配合手術(shù)順利進行，并做好相關(guān)記錄。術(shù)后密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；及時、有效處理已發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗。擇期手術(shù)病人，術(shù)前平均住院日≤3天?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標進行統(tǒng)計；醫(yī)護人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。(5)手術(shù)病人的術(shù)前準備情況，（術(shù)前必要的檢查、化驗，術(shù)前小結(jié)，《術(shù)前討論記錄單》，麻醉會診，《麻醉同意書》，《手術(shù)同意書》的簽署）不符合要求，；(6)術(shù)中查對不