【正文】 （4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。發(fā)現(xiàn)一項不符合要求，；查急診科病歷質(zhì)量持續(xù)改進的相關(guān)文字記錄情況。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平46153觀察病歷按門（急）診病歷書寫要求進行書寫。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院前急救預(yù)案、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會診制度、病人入院護送制度）和急診搶救預(yù)案，并確保急診工作人員知曉率達100%，確保急診搶救人員及時到位（危重?fù)尵炔∪嗽簝?nèi)會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達），保證通訊暢通；搶救成功率達80%。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。抽查門診病歷20份，甲級率90%，每降低5%，扣1分?，F(xiàn)場察看各窗口病人排隊等候的情況，排隊等候人數(shù)超過15人，1小時之內(nèi)未疏通，扣1分。1064304門診醫(yī)療環(huán)境布局合理，有專門侯診區(qū)，有具體的便民措施, （設(shè)置導(dǎo)診咨詢臺、備候診椅 、飲水設(shè)施、 輪椅、電話等，專家簡介資料、普通門診和便民門診等）規(guī)范門診管理，有解決“三長一短”現(xiàn)象和優(yōu)化診療流程的相應(yīng)措施（一般化驗、檢查保證當(dāng)天出報告），并以適宜的途徑、方式告知病人，排隊等候人數(shù)超過15人，1小時之內(nèi)采取措施疏通；醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關(guān)規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施；各?？茟?yīng)根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時診治病人數(shù)不超過10名，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占60%以上。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得分3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施。麻醉師應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保術(shù)中麻醉安全，配合手術(shù)順利進行，并做好相關(guān)記錄。（7）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。記錄不完善。醫(yī)院制訂重大手術(shù)報告、審批制度；不同級別的醫(yī)師開展相應(yīng)級別的手術(shù)；重大手術(shù)由科主任組織討論并報醫(yī)務(wù)部門審批。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟（3）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。沒有整改意見。第（1）（2）（3）條按以下方法進行檢查：抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查在架病歷3份，住院病人3位，醫(yī)護人員3位—— 專家對病歷進行綜合評價。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容（4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。重點?？普妓卸墝I(yè)數(shù)的比例≥20%；每個?？拼参弧?0張；能開展重點?？萍夹g(shù)水平；?？茖W(xué)術(shù)相關(guān)人員須有正高職稱人員，在省內(nèi)學(xué)術(shù)界有一定知名度； 專業(yè)人才形成梯隊； 近年來有省級及以上科研成果；近年來開展國際間的學(xué)術(shù)交流。檢查檔案資料，缺一項資料，扣1分，資料不齊全，查醫(yī)療技術(shù)科研項目相關(guān)病歷中事先告知的執(zhí)行情況和收費情況，酌情扣1分/項。 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。8822醫(yī)院開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持；醫(yī)院對每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)制定安全方案；當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變時，應(yīng)嚴(yán)格按照安全預(yù)案，采取相應(yīng)的可行性措施。4. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得分2. 具有與開展新技術(shù)、新項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮ａt(yī)院認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度；醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制。建立、健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。5. 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)場抽查各診療流程中三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門、崗位的質(zhì)量管理情況（如：急危重病人搶救、手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、事先告知制度的執(zhí)行等），特別關(guān)注特殊時段（如：交接班時段、節(jié)假日）值班人員的管理。醫(yī)院各科室統(tǒng)一按照《全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的查對制度執(zhí)行。（1）按照手術(shù)分級管理及批準(zhǔn)權(quán)限，不同級別的醫(yī)生開展相應(yīng)級別的手術(shù)；（2）對重大、疑難、新開展的手術(shù)，由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項，護理要求等，討論情況記入病歷。查相關(guān)文件缺一項核心制度，扣1分；現(xiàn)場考核30位醫(yī)護人員，了解各級醫(yī)護人員對核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，（最高5分）；隨機抽查在架病歷10份，查科室相關(guān)登記本,了解核心制度的執(zhí)行情況，未能認(rèn)真執(zhí)行的，酌情扣15分。（2）科間一般會診，48小時內(nèi)完成，急會診隨請隨到。醫(yī)院制定疑難病例討論制度，凡遇疑難病例，由科主任或醫(yī)療組組長主持，相關(guān)人員參加討論，盡早明確診斷，提出治療方案。危重病人應(yīng)先行搶救，后補辦相關(guān)手續(xù)。查相關(guān)文件與記錄，不符合要求，酌情扣 。 醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度，(醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤)；醫(yī)院各職能部門應(yīng)相互配合，落實責(zé)任追究制度。查看相關(guān)文件資料,不符合要求，扣1分；查相關(guān)記錄，不符合要求，；無，扣1分。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。，無分析報告，扣 1 分，不完善，酌情扣 ~1 分；、有關(guān)科室，并由有關(guān)專門委員會進行研究，扣 1 分。、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等；、有關(guān)科室,并由有關(guān)專門委員會進行研究，促進大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。7. 后勤保障滿足臨床工作需要。設(shè)備檔案資料不齊全，例如無說明書、維護記錄等， 分；、1個醫(yī)技科室、1個實驗室，核查設(shè)備總帳、分戶帳。不能滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要，如不符合醫(yī)院感染管理要求，人、物流向不合理等，每發(fā)現(xiàn)1處， 分。醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項目法人責(zé)任制、合同制。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理。不能嚴(yán)格執(zhí)行審批流程，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況， 分。未開展內(nèi)部稽核工作的（見相關(guān)內(nèi)審報告），扣1 分。查閱年度預(yù)算、決算和財務(wù)分析報告，預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的，扣 1 分。醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。標(biāo) 準(zhǔn)分值評審要點檢 查 方 法得分《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。上述有關(guān)系統(tǒng)運行維護管理的規(guī)定應(yīng)包括：系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權(quán)限控制、數(shù)據(jù)安全、備份以及災(zāi)難恢復(fù)、系統(tǒng)故障時臨床應(yīng)急措施。否，扣2分；③必要時，該HIS系統(tǒng)是否可向衛(wèi)生行政部門提供有關(guān)信息。（七）財務(wù)管理，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。是否開展應(yīng)急供電的演練（見有關(guān)資料），否， 分。①抽查3個病區(qū)，隨機抽考3名工作人員有關(guān)停電時的應(yīng)急措施，回答不正確， 分。否，扣2 分；（藥品、器械等），不符合國家規(guī)定，扣1 分；，急診、醫(yī)務(wù)部（科）、檢驗科是否張貼當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、CDC等的電話，否，扣1 分。第14條按以下要點考核。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。，無預(yù)案，扣2 分，內(nèi)容不全面，扣1 分，不完善， 分；，扣1 分。醫(yī)療糾紛處理應(yīng)由專門部門負(fù)責(zé)、多部門配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得分，增強反應(yīng)和處理能力。無管理辦法，每項扣1 分，不完善， 分。醫(yī)療管理職能部門主要指醫(yī)務(wù)部、護理部以及各個專門的醫(yī)療管理委員會。未全面實施崗位職務(wù)聘用制，扣1 分。查閱醫(yī)院有關(guān)學(xué)科帶頭人選聘的制度，無制度，扣1 分，制度不完善，~1分。第5條按以下要求進行評價：，了解醫(yī)院為建設(shè)和穩(wěn)定技術(shù)人員梯隊所制定的制度、采取的措施。，實行動態(tài)管理。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得分、繼續(xù)教育制度并組織實施。根據(jù)職工滿意度調(diào)查方案，開展問卷調(diào)查。無規(guī)劃，扣2 分。重點了解職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度，對院務(wù)公開滿意度。（三）人力資源管理。，未實行，醫(yī)院扣1 分，每個科室扣1 分，最多扣2 分；、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實施情況；①醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣2 分。、班子分工會議記錄等資料，未實行院長負(fù)責(zé)制，酌情扣12 分；、工作日程安排、有關(guān)會議記錄等。、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊等資料：， 分；， 分。③未認(rèn)真執(zhí)行省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件，每發(fā)現(xiàn)一項，扣2 分，最多扣3 分；，并現(xiàn)場核對3個科室，每發(fā)現(xiàn)1名無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員（包括未注冊人員）從事診療活動，扣 2 分。、醫(yī)療、護理、教學(xué)科研、人事、財務(wù)、信息等職能的管理部門；。5． 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。執(zhí)行有缺陷，；,了解職工獲得上述文件的情況。視了解的情況，酌情扣0~3 分；、法規(guī)、規(guī)章（共3個）的情況，和落實情況等。（一）依法執(zhí)業(yè)、法規(guī)和規(guī)章。、法規(guī)和規(guī)章。無資料，扣2分；抽考10名職工（行政、醫(yī)務(wù)、后勤等），1人不合格， 分；，實地了解執(zhí)行情況。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。國家已經(jīng)制定并頒布的診療、護理規(guī)范和常規(guī)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行；國家未制定的，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行省衛(wèi)生廳制定的；省衛(wèi)生廳未制定，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況，自行確定。②發(fā)現(xiàn)醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗存在缺陷，每一項扣2 分，最多扣4 分。缺項或不全面，酌情扣12 分；，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中的缺陷， 分/人。，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。；、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施。次數(shù)不夠， 分；考核院級領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況，未能熟悉掌握，酌情扣 分。43306長期（35年）發(fā)展規(guī)劃應(yīng)符合實際，經(jīng)職工代表大會充分討論，并向全院公布；、安全、服務(wù)、績效等。、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。未組織對年度計劃執(zhí)行情況的檢查，扣1 分。次數(shù)不夠， 分。，人才結(jié)構(gòu)合理。護理人員梯隊合理。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家人事制度改革的精神，制定崗位職務(wù)聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用。（職稱結(jié)構(gòu)的寶塔形），結(jié)構(gòu)不合理，每項扣1 分；（主要指醫(yī)院自身投入），每?？茻o專項資金投入(主要用于人才培養(yǎng)和科研),扣2 分。未制定各崗位任職資格，扣 1分。4208醫(yī)院應(yīng)制定不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實際工作能力評價等相關(guān)內(nèi)容。重點檢查資質(zhì)認(rèn)定程序、日常工作評價等內(nèi)容。部門間配合不力，扣1 分，不完善， 分。66103，制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理的具體規(guī)定；，并開展相應(yīng)的監(jiān)測工作。查閱近年有關(guān)醫(yī)療糾紛處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報，了解醫(yī)療投訴渠道、程序以及多部門協(xié)作配合情況，處理程序不能體現(xiàn)“以病人為中心”，扣3 分，投訴渠道不暢通，出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，扣 3 分，各部門配合不密切，扣3 分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點檢 查 方 法得