【正文】 查制劑生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗報告單，；質(zhì)量檢驗合格率每降低5個百分點扣1分；不合格制劑用于臨床每批，該項不得分?，F(xiàn)場調(diào)取超聲圖片10分，一份不清晰，； 未建立疑難病例集中讀片、討論制度，扣2分，視業(yè)務學習記錄治療，；影像資料保管不規(guī)范，不能隨時調(diào)閱。學科帶頭人應有主治醫(yī)師以上職稱；各專業(yè)工作人員應接受相關培訓，且取得上崗證；能提供24小時急診檢查服務。；3．檢查試劑三證是否齊全，是否有SFDA批檢報告，一項未達到要求或資料不齊全，扣1分。1．建立質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理手冊，有質(zhì)控措施；認真開展質(zhì)控工作，嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實驗室質(zhì)量控制實施方案》；2．各級醫(yī)院應按要求參加省臨檢中心組織的各項室間質(zhì)評活動，按要求如期進行檢測，所有向臨床出具檢驗報告的實驗室必須開展質(zhì)控工作；3．開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每批檢測均有質(zhì)控記錄，按月小結，繪質(zhì)控圖，失控分析及改正措施。查資料及現(xiàn)場檢查，不符合扣1分；現(xiàn)場查看，不符合扣1分；無預檢分診扣1分；查資料，無制度及制度未落實扣1分；；；不符合要求扣2分。查交接班本和危重病人搶救記錄本，視記錄情況，酌情扣12分。查20份觀察病歷的書寫質(zhì)量，重點查輸血及各項有創(chuàng)操作知情同意書的簽署和急危重病人的搶救記錄。急診留觀時間平均不應超過72小時。查科室單病種質(zhì)量統(tǒng)計資料，無相關資料，；根據(jù)醫(yī)護人員對本專業(yè)前五位住院病種的知曉程度。診療方案不適宜，一份扣1分；診斷不準確扣1分，用藥不合理，；現(xiàn)場詢問病人知情同意權的享有情況（如告知病人的病情變化、入院后所需檢查項目、治療的方案，用藥情況、費用、副作用和注意事項、更改治療方案，特殊檢查、特殊治療、使用貴重藥品），告知不全面，；查科室質(zhì)控小組定期對病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無記錄，扣5分。各科室應對單病種質(zhì)量相關指標進行統(tǒng)計；醫(yī)護人員應了解本專業(yè)前五位住院病種。醫(yī)院對新開展的醫(yī)療技術建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案和年度工作計劃開展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關質(zhì)量檢查）； 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時書面反饋給相關科室，對存在的問題進行必要的指導，督促整改；并定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，（每季度至少評價一次）；針對質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問題，相關科室有整改和改進的措施。醫(yī)院制定死亡病例討論制度（1）凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應及時討論，尸檢病例，待病理報告后一周內(nèi)進行；（2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，討論情況記入病歷；（3）死亡討論重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結等。醫(yī)院制定分級護理制度：醫(yī)生應根據(jù)病員病情決定護理分級。查相關文件資料，必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，；查醫(yī)院設專職質(zhì)量管理人員情況，無專職或?qū)Ｈ速|(zhì)量管理人員，扣 1分；科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；隨機考核三個科室各三名質(zhì)控員，了解他們掌握各自工作職責的情況。，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；結算清單中收費項目和價格規(guī)范、準確。否，扣2分，不完善， 分；⑤有系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急方案等，缺1項，每項扣1 分。應急供電范圍是否至少確保手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護室、急診科等，否，扣1 分。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分。重點檢查資質(zhì)認定程序、日常工作評價等內(nèi)容。醫(yī)院應根據(jù)國家人事制度改革的精神，制定崗位職務聘用制度，實行評聘分離，按崗聘用。未組織對年度計劃執(zhí)行情況的檢查，扣1 分。次數(shù)不夠， 分；考核院級領導有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況，未能熟悉掌握，酌情扣 分。②發(fā)現(xiàn)醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗存在缺陷，每一項扣2 分，最多扣4 分。、法規(guī)和規(guī)章。執(zhí)行有缺陷，；,了解職工獲得上述文件的情況。查閱醫(yī)院組織機構設置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊等資料：， 分；， 分。（三）人力資源管理。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分、繼續(xù)教育制度并組織實施。查閱醫(yī)院有關學科帶頭人選聘的制度，無制度，扣1 分，制度不完善，~1分。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分，增強反應和處理能力。第14條按以下要點考核。（七）財務管理，并按工作需要科學設置會計崗位。標 準分值評審要點檢 查 方 法得分《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。未開展內(nèi)部稽核工作的（見相關內(nèi)審報告），扣1 分。醫(yī)院基本建設工程應實行招投標制度、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制。、陽性率、財務分析、合理使用情況分析、改進意見和措施等；、有關科室,并由有關專門委員會進行研究，促進大型醫(yī)療設備合理使用。 醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度，(醫(yī)療質(zhì)量考核責任追究到個人，并與個人獎金分配、評選先進、職稱晉升聘任掛鉤)；醫(yī)院各職能部門應相互配合，落實責任追究制度。（2）科間一般會診，48小時內(nèi)完成，急會診隨請隨到?，F(xiàn)場抽查各診療流程中三個關鍵環(huán)節(jié)、部門、崗位的質(zhì)量管理情況（如：急危重病人搶救、手術病人術前準備、事先告知制度的執(zhí)行等），特別關注特殊時段（如：交接班時段、節(jié)假日）值班人員的管理。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分2. 具有與開展新技術、新項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。檢查檔案資料，缺一項資料，扣1分，資料不齊全，查醫(yī)療技術科研項目相關病歷中事先告知的執(zhí)行情況和收費情況，酌情扣1分/項。沒有整改意見。（7）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。1064304門診醫(yī)療環(huán)境布局合理，有專門侯診區(qū)，有具體的便民措施, （設置導診咨詢臺、備候診椅 、飲水設施、 輪椅、電話等，專家簡介資料、普通門診和便民門診等）規(guī)范門診管理，有解決“三長一短”現(xiàn)象和優(yōu)化診療流程的相應措施（一般化驗、檢查保證當天出報告），并以適宜的途徑、方式告知病人，排隊等候人數(shù)超過15人，1小時之內(nèi)采取措施疏通；醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施；各專科應根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時診治病人數(shù)不超過10名，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結構，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占60%以上。醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院前急救預案、首診負責制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會診制度、病人入院護送制度）和急診搶救預案，并確保急診工作人員知曉率達100%，確保急診搶救人員及時到位（危重搶救病人院內(nèi)會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達），保證通訊暢通；搶救成功率達80%。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（2）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化（3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。30732醫(yī)院檢驗科應建立如下相關制度：（1）傳染病疫情報告制度；（2）急診檢驗制度；（3）標本接收及處理管理制度； （4）防止醫(yī)院內(nèi)感染制度；（5）檢驗質(zhì)量管理制度；（6）儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度；（7）試劑管理制度；（8）差錯事故登記制度；（9）教育培訓制度；（10）建立人員技術檔案制度；（11）實驗室安全管理制度；（12）報告單發(fā)放管理制度；（13）生物安全防護管理制度；（14）超生命警戒值報告及登記制度；（15）檢驗報告審核制度。；、耗材的質(zhì)檢程序的相關文件，現(xiàn)場抽查3名質(zhì)控員對質(zhì)檢程序的了解程度。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%。超聲部分：科室未注冊或?qū)I(yè)技術工作人員無相應的資格證書，該項不得分（3分）；其余各項不符合規(guī)定。防護措施未達標，酌情扣 ；無許可證或相關資料不齊全扣1分；，不達標。（5）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關記錄。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達標,扣2分。8. 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）能夠滿足臨床工作需要。沒有質(zhì)控措施扣1分；實驗室無統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質(zhì)控，扣 1分。科室人員配備合理；感染性疾病科門診布局結構合理，功能到位。其它診療設備纖維支氣管鏡： 1套，移動式X線診斷裝置、超聲診斷裝置。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。 。醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術病人在入院前做好手術相關檢查、化驗。4520523住院病人入院,應有醫(yī)護人員及時接診；病人入院8小時內(nèi)應完成診療計劃；急診危重病人入院，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上人員診視病人。查院辦、人事科、醫(yī)務科、科研科相關資料，無重點專科扣4分；。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，確保技術應用的安全、有效。（續(xù)）、重點部門和重要崗位的管理。標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。無相應的證明文件，扣 1分，管理存在缺陷，每發(fā)現(xiàn)1處，；，重點了解12種治療飲食情況，不能提供治療飲食，扣1分，種類、質(zhì)量不能滿足病人需要， 分。查閱醫(yī)院基建管理的有關資料，重點核查基建工程是否實行招投標制度、監(jiān)理制、項目法人責任制、合同制以及實施情況，無實行“四制”，扣2 分，執(zhí)行不力， 分。不符合國家等有關規(guī)定，扣1 分；查閱醫(yī)院獎金分配辦法，未實行綜合目標考核，單純與經(jīng)濟效益掛鉤的，扣1 分，包含或隱含“開單提成”條款的，扣2 分，醫(yī)務人員獎金分配未與醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等結合的，扣1 分。，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格。按制度要求設置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬做到序時記賬，日清月結；醫(yī)院計提修購基金的正確性。上述突發(fā)事件沒有預案，每項扣1 分，不完善。⒈查閱醫(yī)院有關資料，未制定相關規(guī)定，缺一項，扣1 分，不完善，；，如信息收集、匯總、分析等，無資料，扣1 分，不完善。（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。422522建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設和繼續(xù)教育制度，并有切實可行的實施方案；醫(yī)院設有專項資金提供支持；建立和完善高、中、初三級醫(yī)師崗位制度，其數(shù)量比例合理；根據(jù)病人數(shù)量、床位使用率和周轉率設置護理人員的崗位，護理人員的數(shù)量應是應實際工作需要。醫(yī)院各管理部門負責人在任期內(nèi)原則上每2年至少參加1次相應管理方面的專業(yè)培訓。院級領導在任期內(nèi)原則上每人每2年至少參加1次省級或省級以上相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓，了解和掌握相關內(nèi)容。43620注冊、變更、校驗等；；3．醫(yī)院醫(yī)務人員必須達到相應的準入條件。二 級 綜 合 醫(yī) 院 評 審 標 準 實 施 細 則標 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分一、醫(yī)院管理認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。（二）組織機構和管理，合理、高效。333醫(yī)院應制定相應規(guī)定，采取切實有效措施保證院