【正文】 查制劑生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單，；質(zhì)量檢驗(yàn)合格率每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分；不合格制劑用于臨床每批，該項(xiàng)不得分?，F(xiàn)場調(diào)取超聲圖片10分，一份不清晰，； 未建立疑難病例集中讀片、討論制度，扣2分，視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄治療，；影像資料保管不規(guī)范，不能隨時(shí)調(diào)閱。學(xué)科帶頭人應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱；各專業(yè)工作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，且取得上崗證；能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。；3．檢查試劑三證是否齊全，是否有SFDA批檢報(bào)告，一項(xiàng)未達(dá)到要求或資料不齊全，扣1分。1．建立質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理手冊，有質(zhì)控措施；認(rèn)真開展質(zhì)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)施方案》；2．各級醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的各項(xiàng)室間質(zhì)評活動(dòng)，按要求如期進(jìn)行檢測，所有向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室必須開展質(zhì)控工作；3．開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每批檢測均有質(zhì)控記錄，按月小結(jié)，繪質(zhì)控圖，失控分析及改正措施。查資料及現(xiàn)場檢查，不符合扣1分；現(xiàn)場查看，不符合扣1分；無預(yù)檢分診扣1分；查資料，無制度及制度未落實(shí)扣1分；；；不符合要求扣2分。查交接班本和危重病人搶救記錄本，視記錄情況，酌情扣12分。查20份觀察病歷的書寫質(zhì)量，重點(diǎn)查輸血及各項(xiàng)有創(chuàng)操作知情同意書的簽署和急危重病人的搶救記錄。急診留觀時(shí)間平均不應(yīng)超過72小時(shí)。查科室單病種質(zhì)量統(tǒng)計(jì)資料，無相關(guān)資料，；根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對本專業(yè)前五位住院病種的知曉程度。診療方案不適宜，一份扣1分；診斷不準(zhǔn)確扣1分，用藥不合理，；現(xiàn)場詢問病人知情同意權(quán)的享有情況（如告知病人的病情變化、入院后所需檢查項(xiàng)目、治療的方案，用藥情況、費(fèi)用、副作用和注意事項(xiàng)、更改治療方案，特殊檢查、特殊治療、使用貴重藥品），告知不全面，；查科室質(zhì)控小組定期對病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無記錄，扣5分。各科室應(yīng)對單病種質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解本專業(yè)前五位住院病種。醫(yī)院對新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案和年度工作計(jì)劃開展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查）； 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)書面反饋給相關(guān)科室，對存在的問題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，督促整改；并定期對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價(jià)，（每季度至少評價(jià)一次）；針對質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問題，相關(guān)科室有整改和改進(jìn)的措施。醫(yī)院制定死亡病例討論制度（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行；（2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（3）死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。醫(yī)院制定分級護(hù)理制度：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病員病情決定護(hù)理分級。查相關(guān)文件資料，必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，；查醫(yī)院設(shè)專職質(zhì)量管理人員情況，無專職或?qū)Ｈ速|(zhì)量管理人員，扣 1分；科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；隨機(jī)考核三個(gè)科室各三名質(zhì)控員，了解他們掌握各自工作職責(zé)的情況。，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；結(jié)算清單中收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。否，扣2分，不完善， 分；⑤有系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案等，缺1項(xiàng)，每項(xiàng)扣1 分。應(yīng)急供電范圍是否至少確保手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、急診科等，否，扣1 分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分。重點(diǎn)檢查資質(zhì)認(rèn)定程序、日常工作評價(jià)等內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家人事制度改革的精神，制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí)行評聘分離，按崗聘用。未組織對年度計(jì)劃執(zhí)行情況的檢查，扣1 分。次數(shù)不夠， 分；考核院級領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況，未能熟悉掌握，酌情扣 分。②發(fā)現(xiàn)醫(yī)院登記、注冊、變更、校驗(yàn)存在缺陷，每一項(xiàng)扣2 分，最多扣4 分。、法規(guī)和規(guī)章。執(zhí)行有缺陷，；,了解職工獲得上述文件的情況。查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊等資料：， 分；， 分。（三）人力資源管理。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。查閱醫(yī)院有關(guān)學(xué)科帶頭人選聘的制度，無制度，扣1 分，制度不完善，~1分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。第14條按以下要點(diǎn)考核。（七）財(cái)務(wù)管理，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。標(biāo) 準(zhǔn)分值評審要點(diǎn)檢 查 方 法得分《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。未開展內(nèi)部稽核工作的（見相關(guān)內(nèi)審報(bào)告），扣1 分。醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等；、有關(guān)科室,并由有關(guān)專門委員會(huì)進(jìn)行研究，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。 醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度，(醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤)；醫(yī)院各職能部門應(yīng)相互配合，落實(shí)責(zé)任追究制度。（2）科間一般會(huì)診，48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請隨到。現(xiàn)場抽查各診療流程中三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門、崗位的質(zhì)量管理情況（如：急危重病人搶救、手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、事先告知制度的執(zhí)行等），特別關(guān)注特殊時(shí)段（如：交接班時(shí)段、節(jié)假日）值班人員的管理。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分2. 具有與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。檢查檔案資料，缺一項(xiàng)資料，扣1分，資料不齊全，查醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目相關(guān)病歷中事先告知的執(zhí)行情況和收費(fèi)情況，酌情扣1分/項(xiàng)。沒有整改意見。（7）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。1064304門診醫(yī)療環(huán)境布局合理，有專門侯診區(qū)，有具體的便民措施, （設(shè)置導(dǎo)診咨詢臺(tái)、備候診椅 、飲水設(shè)施、 輪椅、電話等，專家簡介資料、普通門診和便民門診等）規(guī)范門診管理，有解決“三長一短”現(xiàn)象和優(yōu)化診療流程的相應(yīng)措施（一般化驗(yàn)、檢查保證當(dāng)天出報(bào)告），并以適宜的途徑、方式告知病人，排隊(duì)等候人數(shù)超過15人，1小時(shí)之內(nèi)采取措施疏通；醫(yī)院有合理檢查、用藥的相關(guān)規(guī)定，有具體的監(jiān)控措施；各?？茟?yīng)根據(jù)每日平均就診人數(shù)，按每位醫(yī)師每小時(shí)診治病人數(shù)不超過10名，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，以保證醫(yī)療質(zhì)量；每天門診醫(yī)師中副主任醫(yī)師以上人員占60%以上。醫(yī)院制定明確的急診搶救工作制度（院前急救預(yù)案、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會(huì)診制度、病人入院護(hù)送制度）和急診搶救預(yù)案，并確保急診工作人員知曉率達(dá)100%，確保急診搶救人員及時(shí)到位（危重?fù)尵炔∪嗽簝?nèi)會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)），保證通訊暢通；搶救成功率達(dá)80%。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分（2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。30732醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)建立如下相關(guān)制度：（1）傳染病疫情報(bào)告制度；（2）急診檢驗(yàn)制度；（3）標(biāo)本接收及處理管理制度； （4）防止醫(yī)院內(nèi)感染制度；（5）檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度；（6）儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度；（7）試劑管理制度；（8）差錯(cuò)事故登記制度；（9）教育培訓(xùn)制度；（10）建立人員技術(shù)檔案制度；（11）實(shí)驗(yàn)室安全管理制度；（12）報(bào)告單發(fā)放管理制度；（13）生物安全防護(hù)管理制度；（14）超生命警戒值報(bào)告及登記制度；（15）檢驗(yàn)報(bào)告審核制度。；、耗材的質(zhì)檢程序的相關(guān)文件，現(xiàn)場抽查3名質(zhì)控員對質(zhì)檢程序的了解程度。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%。超聲部分：科室未注冊或?qū)I(yè)技術(shù)工作人員無相應(yīng)的資格證書，該項(xiàng)不得分（3分）；其余各項(xiàng)不符合規(guī)定。防護(hù)措施未達(dá)標(biāo)，酌情扣 ；無許可證或相關(guān)資料不齊全扣1分；，不達(dá)標(biāo)。（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達(dá)標(biāo),扣2分。8. 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）能夠滿足臨床工作需要。沒有質(zhì)控措施扣1分；實(shí)驗(yàn)室無統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控，扣 1分。科室人員配備合理；感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。其它診療設(shè)備纖維支氣管鏡： 1套，移動(dòng)式X線診斷裝置、超聲診斷裝置。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 。醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗(yàn)。4520523住院病人入院,應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員及時(shí)接診；病人入院8小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成診療計(jì)劃；急診危重病人入院，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人。查院辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、科研科相關(guān)資料，無重點(diǎn)?？瓶?分；。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（續(xù)）、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。無相應(yīng)的證明文件，扣 1分，管理存在缺陷，每發(fā)現(xiàn)1處，；，重點(diǎn)了解12種治療飲食情況，不能提供治療飲食，扣1分，種類、質(zhì)量不能滿足病人需要， 分。查閱醫(yī)院基建管理的有關(guān)資料，重點(diǎn)核查基建工程是否實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制以及實(shí)施情況，無實(shí)行“四制”，扣2 分，執(zhí)行不力， 分。不符合國家等有關(guān)規(guī)定，扣1 分；查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法，未實(shí)行綜合目標(biāo)考核，單純與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的，扣1 分，包含或隱含“開單提成”條款的，扣2 分，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等結(jié)合的，扣1 分。，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購基金的正確性。上述突發(fā)事件沒有預(yù)案，每項(xiàng)扣1 分，不完善。⒈查閱醫(yī)院有關(guān)資料，未制定相關(guān)規(guī)定，缺一項(xiàng)，扣1 分，不完善，；，如信息收集、匯總、分析等，無資料，扣1 分，不完善。（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。422522建立與完善衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊(duì)建設(shè)和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案；醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金提供支持；建立和完善高、中、初三級醫(yī)師崗位制度，其數(shù)量比例合理；根據(jù)病人數(shù)量、床位使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員的崗位，護(hù)理人員的數(shù)量應(yīng)是應(yīng)實(shí)際工作需要。醫(yī)院各管理部門負(fù)責(zé)人在任期內(nèi)原則上每2年至少參加1次相應(yīng)管理方面的專業(yè)培訓(xùn)。院級領(lǐng)導(dǎo)在任期內(nèi)原則上每人每2年至少參加1次省級或省級以上相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。43620注冊、變更、校驗(yàn)等；；3．醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入條件。二 級 綜 合 醫(yī) 院 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 實(shí) 施 細(xì) 則標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分一、醫(yī)院管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理，合理、高效。333醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)定，采取切實(shí)有效措施保證院