【正文】 項(xiàng)目。4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序?？磮?bào)告單a書寫規(guī)范、完整性；b能否長(zhǎng)期保存，報(bào)告單c有無(wú)審核者簽發(fā)，不符合要求扣1分/項(xiàng)；2．查看門診報(bào)告單發(fā)放情況，；，未使用微機(jī)管理，扣 。查相關(guān)人事資料，了解各類人員工作任職情況，查閱病理科工作人員的相關(guān)證書（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證等）一項(xiàng)不符合要求。無(wú)會(huì)診審核制度扣1分。超聲部分：超聲科室應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)；專業(yè)技術(shù)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱，學(xué)科帶頭人應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱。（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。未承諾出報(bào)告的時(shí)間，扣1 分；隨機(jī)抽查普通放射、CT各10份影像資料與相應(yīng)報(bào)告單，一份報(bào)告不準(zhǔn)確。（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 現(xiàn)場(chǎng)察看，藥庫(kù)、藥房布局不合理，藥品未按要求存放，無(wú)陰涼設(shè)施，發(fā)現(xiàn)霉變藥品及過(guò)期藥品，該項(xiàng)不得分； 無(wú)藥品采購(gòu)制度，扣2分；無(wú)進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，扣2分；隨機(jī)抽查10種藥品帳物相符率，有帳物不符者，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，；抽查５家經(jīng)銷企業(yè)或5種進(jìn)口藥品，發(fā)現(xiàn)有證照不全者１家扣1分，；抽查10個(gè)招標(biāo)產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)未按中標(biāo)結(jié)果采購(gòu)，不符者１個(gè)扣1分；隨機(jī)抽查10種藥品，未按要求定價(jià)，每1個(gè)品種扣1分；查藥品報(bào)損單，；患者取藥擁擠、等候無(wú)秩序。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。無(wú)相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則，酌情扣1分/項(xiàng)；組織機(jī)構(gòu)不健全，扣1分；未配備臨床藥學(xué)人員，扣 ；無(wú)工作記錄或資料不齊全，；無(wú)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》扣2分，相互調(diào)劑未經(jīng)批準(zhǔn)扣1分；。 造影劑放存、調(diào)配及廢物處理不符合規(guī)定。隨機(jī)抽查普通放射、CT各10份影像資料與申請(qǐng)單要求的符合程度，一份不符合要求，；隨機(jī)抽查20份膠片（胃腸造影片），攝片的優(yōu)良率低于90％，每降低5％扣1分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法得分（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。2566影像部分：應(yīng)有普通放射、CT專業(yè)設(shè)置；各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱。備注：評(píng)審要點(diǎn)中提到的《規(guī)范》是指中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊(cè)）》抽查當(dāng)年（或前一年）巨檢標(biāo)本15例、常規(guī)病理切片10例、細(xì)胞病理學(xué)陽(yáng)性或可疑病例510例、冰凍切片5例的制片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確情況,診斷原則性診斷錯(cuò)誤，每例扣3分；非原則性錯(cuò)誤，影響治療，每例扣2分；診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。1．查開展項(xiàng)目操作SOP文件及化驗(yàn)登記，查所用試劑、儀器，查看實(shí)際操作；2．檢查設(shè)備、加樣器及國(guó)家明確規(guī)定強(qiáng)檢儀器的定期校準(zhǔn)記錄，抽查五種設(shè)備有無(wú)近期校準(zhǔn)的記錄，看不合格的設(shè)備與試劑是否及時(shí)淘汰。1．查20份病歷檢驗(yàn)單及登記本、報(bào)告單。3841．不斷引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)檢驗(yàn)技術(shù)，開展新項(xiàng)目，能盡量滿足臨床需要；2．細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≥30%；尿干化學(xué)篩查異常，沉渣分析或鏡檢率達(dá)100%；血細(xì)胞形態(tài)異常復(fù)檢率達(dá)100%；。1．醫(yī)院根據(jù)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的原則設(shè)置實(shí)驗(yàn)室；2．工作用房和設(shè)備應(yīng)能滿足開展工作的需要；3．歸并重迭檢驗(yàn)項(xiàng)目的小實(shí)驗(yàn)室、達(dá)到資源共享原則；4．制定統(tǒng)一質(zhì)控措施及標(biāo)準(zhǔn)保證檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量。查資料及現(xiàn)場(chǎng)檢查，無(wú)疫情報(bào)告工作流程，扣1分；無(wú)疫情報(bào)告員扣2分；查門診日志及登記，未及時(shí)報(bào)告或漏報(bào)扣2分；登記內(nèi)容不符合要求扣1分；現(xiàn)場(chǎng)檢查，未建立直報(bào)系統(tǒng)扣2分，系統(tǒng)不暢通扣1分。（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。應(yīng)設(shè)置中央護(hù)士站，每床應(yīng)有信息終端。 制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行； 建立患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情需要，按時(shí)完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫。醫(yī)院設(shè)置的ICU病房床位占全院總床位數(shù)≥2%，ICU病房床位利用率≥75%，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占60%以上，醫(yī)師數(shù):床位數(shù)≥1:1；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)——（1）呼吸機(jī)的使用，（2）深靜脈穿刺及測(cè)壓，（3）動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓，（4）氣管插管，（5）各種直間血管內(nèi)壓的測(cè)量技術(shù)（PA、PCWP、CVP、CO等）；能開展：（1）肺漂浮導(dǎo)管置管測(cè)壓，（2）血液凈化治療（包括血液透析、濾過(guò)、血漿置換、血液灌流），（3）心臟除顫起搏。缺一項(xiàng)工作制度，扣0。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外專業(yè)；急診科固定人員≥50%；應(yīng)具有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診工作。(5)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況，（術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，《術(shù)前討論記錄單》，麻醉會(huì)診，《麻醉同意書》，《手術(shù)同意書》的簽署）不符合要求，；(6)術(shù)中查對(duì)不嚴(yán)，扣1分；術(shù)中告知制度未執(zhí)行，扣1分；(7)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，處理不當(dāng)，扣1分；術(shù)后病情觀察或記錄不到位，扣1 分；(8)缺《麻醉記錄單》，扣2分；記錄不完整，扣；擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日不達(dá)標(biāo)，超過(guò)1天。3255手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)，術(shù)前小結(jié)，麻醉會(huì)診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室,每個(gè)科室抽查在架病歷3份（包括大中型手術(shù)病歷1份），住院病人3位，不同職稱醫(yī)護(hù)人員3位第（1）（2）（7）條按以下方法進(jìn)行檢查： 專家對(duì)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)本專業(yè)前五位住院病種的知曉程度。科室質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施；醫(yī)院應(yīng)不定期組織對(duì)在架病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。*醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專科。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。33302醫(yī)院各科室均應(yīng)備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行；醫(yī)院組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達(dá)標(biāo)。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（3）大、中型手術(shù)須填寫《術(shù)前討論記錄單》；重大、疑難、新開展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。（4）院外會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。（1）新入院或新轉(zhuǎn)入病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；（2）危重病人住院期間24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任查房；（3）手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房；（4）病人住院期間，每周應(yīng)有科主任/主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師人員查房12次；（5）病人住院期間，每日應(yīng)有主治醫(yī)師/住院醫(yī)師查房。 查有關(guān)文件、開展工作的相關(guān)記錄資料，了解醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門職責(zé)以及工作開展情況，未開展工作，扣3分，不完全，；考核質(zhì)量管理職能部門人員對(duì)職責(zé)的知曉程度。院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任；每季度至少由院長(zhǎng)主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議；院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計(jì)劃、有目的地參加各科查房，了解各診療環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。查閱相關(guān)制度，缺1項(xiàng)，扣 分，未能按制度執(zhí)行，扣 1分，執(zhí)行不力，酌情扣 ~1 分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。查醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置的總體規(guī)劃，無(wú)規(guī)劃，每項(xiàng)扣2 分，規(guī)劃不完善， 分。、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。實(shí)施后未能達(dá)到降低運(yùn)行成本的作用，扣2 分，不顯著， 分。獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。④該HIS系統(tǒng)是否有保護(hù)病人隱私的措施。《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。②抽查醫(yī)院應(yīng)急電源，是否定期維護(hù)（見有關(guān)記錄），否， 分。上述不完善， 分；， 分，醫(yī)院未組織培訓(xùn)（見資料），以提高員工應(yīng)急能力， 分，上述2項(xiàng)不完善， 分；，無(wú)組織演練， 分。（五）應(yīng)急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時(shí)聘用人員）。查閱有關(guān)資料。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)?？瓢l(fā)展的需要，選聘具有副高以上職稱的學(xué)科帶頭人。5. 護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。無(wú)年度工作計(jì)劃，扣2分，年度工作計(jì)劃的重點(diǎn)未包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等，缺一項(xiàng)扣1 分；，了解計(jì)劃的執(zhí)行情況。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明資料或培訓(xùn)證書，無(wú)培訓(xùn)證書，每人扣1 分。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。①發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供的診療服務(wù)與許可證不相符，扣3 分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分3. 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)；；。170256法規(guī)和規(guī)章；、掌握與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；“出租”、“承包”等違規(guī)行為。無(wú)法方便得到，扣1 分。第3．4條按以下條款考核：，了解醫(yī)院登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)、診療范圍等情況。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。若院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過(guò)年工作時(shí)間的50%以上，或主持召開分管領(lǐng)域的專題會(huì)議少于6次/年，或聽取分管領(lǐng)域科室負(fù)責(zé)人工作匯報(bào)少于2次/人/年，或深入分管領(lǐng)域科室現(xiàn)場(chǎng)辦公次數(shù)少于6次/年，或院領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)， 分。專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。中、長(zhǎng)期規(guī)劃的制定和修訂未通過(guò)職工代表大會(huì)討論，扣1 分，未向全院公布，扣1 分。，給予專項(xiàng)資金支持。抽查3個(gè)科室，學(xué)科帶頭人未達(dá)到副高及以上職稱，每個(gè)扣1 分。本條款重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)部門以及專門委員會(huì)的工作，護(hù)理部的工作見護(hù)理評(píng)價(jià)部分。、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。未設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序， 分，未設(shè)定如何擴(kuò)充床位以收治成批傷員，扣1 分。，規(guī)劃必須依據(jù)醫(yī)院行政、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等相關(guān)部門對(duì)信息的需求進(jìn)行編制。病區(qū)未設(shè)置足夠的應(yīng)急照明燈， 分。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。否，扣2 分。、控制制度。醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。2．查閱成本核算工作方案以及具體實(shí)施的有關(guān)記錄、資料，無(wú)方案、實(shí)施的記錄資料，各扣1 分，不完善， 分。“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。，并建立設(shè)備檔案，屬于管制品目的必須具有配置許可；、分戶帳，帳與帳、物與帳應(yīng)相符。未做到帳與帳、物與帳相符的，扣1 分。消防、污水處理、危險(xiǎn)物品管理、壓力容器、醫(yī)療廢物、放射物品處理等重點(diǎn)崗位工作應(yīng)符合相關(guān)管理部門的規(guī)定。（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全；，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作；5402564(如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、合理用藥指導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等)；醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或掛靠醫(yī)務(wù)科，配備專職或?qū)Ｈ速|(zhì)量管理人員；各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施；院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織嚴(yán)格按照管理方案執(zhí)行。醫(yī)院制定三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)新入院病人，疑難、危重病人，重大手術(shù)病人，上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整治療方案應(yīng)有分析記錄。（3）院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知相關(guān)專業(yè)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。一般手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前討論。酌情扣12分。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)