【正文】 備管理制度。 按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社 會及患者公開信息?！? 綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為 0 就判定為不符合。 中藥房建設(shè) —— 部門設(shè)置 設(shè)備設(shè)施 面積 人員 培訓(xùn) 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。 注： 1 考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時(shí)間是否過長，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工 作量是否過大等來進(jìn)行判定 2 中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。 中藥飲片管理 —— 采購 驗(yàn)收 養(yǎng)護(hù) 毒性飲片、按麻醉藥管理飲片 調(diào)劑 嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 10 張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 查閱相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料。 中藥臨床藥學(xué) —— 臨床藥師配備 中藥咨詢 不良反應(yīng)報(bào)告 中藥處方點(diǎn)評 中藥合理用藥宣教 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。 查看評審前 3 年相關(guān)資料。 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定 ,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方 10 張。 抗菌藥物臨床應(yīng)用 —— 藥事會抗菌藥物管理小組 培訓(xùn)、考核 納入考核 實(shí)施細(xì)則、分級管理等制度 使用指標(biāo) 抗菌藥采購 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 查閱上年度相關(guān)資料。 二級中醫(yī)醫(yī)院 等級評審細(xì)則 護(hù)理部分解讀 第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能：中醫(yī)護(hù)理（ 60 分） 第二部分綜合服務(wù)能力：護(hù)理質(zhì)量管理（ 35分） 第六章 中醫(yī)護(hù)理 ：參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。 無相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分。 無計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣 分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 分。 查閱相關(guān)資料。 ，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。 抽查 2 名護(hù)士現(xiàn)場考核。 有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣 分。 查閱相關(guān)資料，并考核 2 名護(hù)士。 查閱相關(guān)資料，并抽查 2 項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無常規(guī) ,不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣 分 護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓、吸氧等）。 無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣 1 分。 稱號。 查閱本年度人事檔案。 查閱資料 ,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。 診療方案在臨床 中得到應(yīng)用。 。 抽查 3份運(yùn)行或歸檔病歷。 檢查近 1 年20張門診處方飲片。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 11 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科 室的門診人次 。 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。 10%，但較上年度增長超過了 7 個(gè)百分點(diǎn) 10%20%，但較上年度增長超過了 5 個(gè)百分點(diǎn) 20%30%，但較上年度增長了 3 個(gè)百分點(diǎn) 四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 1 個(gè)重點(diǎn)?？疲▽２。? 選擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點(diǎn)?？疲▽２。? 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（ 100 分 ） 1 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。 查閱 10 份病房運(yùn)行病歷或 10 份門診病歷。 （發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性） 查閱相關(guān)資料。 （具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治） 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（ 100 分） 6 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢病。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。 查閱相關(guān)資料。 （ 3）抽查當(dāng)年某月報(bào)表，并抽查其中一天處方。 醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單 設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單 相關(guān)證明材料 隨機(jī)抽取 3 個(gè)科室實(shí)地考查 (設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中 ) 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 14 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與 門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算 ） 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 10 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。 中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 現(xiàn)場訪談 2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科 室 負(fù) 責(zé) 人 1名） 。 手術(shù)科室制定至少 3 個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 5 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)方法 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。 抽查 5 份 討論病例。 實(shí)地考察。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。 消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 無實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣 分。 未定期檢查、 評價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月 1 次，扣 1 分。 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要 求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 2 名護(hù)士。（ 10 分） 有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作 得分≥ 85 但 90 分，每人扣1 分；≥ 80但 85 分，每人扣 3 分； 80 分，每人扣 5 分。 抽查 1 個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談 1 名患者。 未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣 1 分。 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。（ 23 分） 制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。 查閱相關(guān)資料，并抽查 3 份病歷。 查閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 處方管理辦法 — — 醫(yī)師簽字留樣 處方規(guī)范（含麻精處方） 處方點(diǎn)評和干預(yù) 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 查看評審前 3 年相關(guān)資料。 調(diào)劑給付 —— 資料 處方 訪談 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。 小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 臨床未使用，扣 3 分 中藥煎藥 制度、 SOP 面積、布局、設(shè)施 消毒、清潔 煎藥記錄 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 二級醫(yī)院等級評審細(xì)則 藥事管理部分 李培紅 相關(guān)法規(guī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》 《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》 《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》 《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》 《處 方管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》 《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 —— 第五章 中藥藥事管理 中藥藥事管理 — 藥事管理與治療學(xué)委員會 中藥遴選 中藥使用的監(jiān)督、評價(jià)、指導(dǎo) 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥?！狈种禐?7 分，扣完為止。 管理制度與程序 采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄 不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度及程序 監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告 實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價(jià)。 成本核算制度 實(shí)施方案和流程 專 (兼 )職成本核算員 科室成本核算 ，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定 無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 抽查 5 名專業(yè)技術(shù)人員 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。 抽查 5 項(xiàng)“危急值”處理記錄 記錄完整：復(fù)核確認(rèn) 報(bào)告流程 醫(yī)生追蹤、處置 （不良）事件的制度和工作流程。 查對制度 實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科 交接登記制度。 基本要 求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 專門部門 定期監(jiān)督檢查 總結(jié)分析 信息登記完整 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi) 生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī) 療保障支付項(xiàng)目。 評審前 3 年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。（ 9 分）。（ 7 分） 積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、 貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥ 5 項(xiàng)。 “治未病”服務(wù)需要。（ 23分） 。（ 12 分） 。 定期考核 以中醫(yī)內(nèi)容為主 。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn) 。 ≥ 60%。（ 14分） 將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵措施。 年度工作計(jì)劃 具體 措施 原始資料 有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 評審內(nèi)容 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分） 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（ 40分） 隊(duì)伍建設(shè)（ 100 分） 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 重點(diǎn)專科建設(shè) (100 分 ) 中藥藥事管理（ 80分） 中醫(yī)護(hù)理（ 60 分） 文化建設(shè)（ 60 分） “治未病”服務(wù)（ 40 分） 第二部分 綜合服務(wù)功能（ 350 分） 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（ 40分） 患者安全（ 30 分） 醫(yī)療質(zhì)量（ 170 分） 藥事管理（ 35 分） 護(hù)理質(zhì)量管理（ 35分） 醫(yī)院管理（ 40 分） 二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn) 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院： 總分≥ 900 分； 第一部分每章的分值不低于該章總分的 85%； 第二部分得分≥