【正文】 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（ 100 分） 5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。 ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 ?？拼参粩?shù)（不含加床）≥ 20張。 （ 2020 年、 2020 年門診處方總數(shù)、中藥處方數(shù)、飲片處方數(shù)和 2020年門診人次 ） 中藥飲片處方數(shù)占 門 診 人 次 的 比 例 ≥50%。 中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。 中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 抽查近 1 年 10 份歸檔病歷。 首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一 致性。（ 14 分） 每個(gè)臨床科室實(shí)施至少 1 個(gè)常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨 床路徑，并制定實(shí)施方案。 中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名） 診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確 治療：①理法方藥完整；②中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運(yùn)用、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；③中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果 難點(diǎn)分析：難點(diǎn)是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能 療效 評(píng)價(jià)：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行 3 人 人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師 內(nèi)容： 抽查一個(gè)診療方案掌握 ?？评^續(xù)教育情況 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。 （ 2020 年度報(bào)表） 臨床科室建設(shè)與管理指南 (26 個(gè) ) 總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)行 基本條件 有條件的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院 — 病房、設(shè)備 人員隊(duì)伍 科主任 — 10 年、中級(jí)以上職 稱 護(hù)士長 — 護(hù)師以上 服務(wù)技術(shù)：診療能力 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ 26）（第十一條或十二條） 90%（ 1）：針灸科 80%（ 1）：推拿科 70%（ 19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內(nèi)分泌病科 、風(fēng)濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學(xué)科 、康復(fù)科、預(yù)防保健科 60%（ 5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七） 4 項(xiàng)：血液病 科 5 項(xiàng)：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科 6 項(xiàng)：腫瘤科、骨傷科、腎病科 7 項(xiàng)：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科 8 項(xiàng)：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科 9 項(xiàng)：兒科、針灸科 10 項(xiàng)：婦科、肛腸科 15 項(xiàng)：眼科 17 項(xiàng)：耳鼻咽喉科 18 項(xiàng)：外科 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。 注意 科室名稱不得有 神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心） 消化科（中心） 風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心） 泌尿科（中心） 外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。（ 21分） 1 臨床科室≥ 5個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥ 3 個(gè) (藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科）。 有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查 ＜ 30%，不得分。 未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣 1 分。 無配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞ 10 人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣 1 分 ，有執(zhí)行方案。 查閱相關(guān)資料。（ 6 分） 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。 掌握常規(guī)和操作，提供康復(fù)和健康指導(dǎo) 通過考核 護(hù)士及護(hù)士長 ，評(píng)價(jià)護(hù)士掌握本科常見病的 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的能力 。（體現(xiàn) 優(yōu)勢病 種 ） 現(xiàn)場抽查 2 個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。 醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于 2項(xiàng)，每科扣 1 分。 實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到 :1 的要求。（ 21分） 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。 查閱相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定 。 查閱相關(guān)資料，并抽查 3 個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ) 備 。 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于 30 分鐘，每劑藥一 般煎煮 2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。 查閱相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 1 日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方 20劑。 ，記錄完整。 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé) 人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工； √ 中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； √ 小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分 ,扣完為止，不倒扣分。 職工參與院務(wù)公開 院務(wù)公開記錄 職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)資料 按照患者的服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。 醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序 醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度 完整的檔案資料 大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料 使用人員資質(zhì)符合要求 抽查 2 種大型設(shè)備（ CT、 MRI、 X 光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì) 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù) 信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案 實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理 安全監(jiān)管記錄 落實(shí)國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度 信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù) 記錄 加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（ 7 分） 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定 醫(yī)師了解 訪談 2 名不同科室手術(shù)醫(yī)師 建立臨床“危急值” 報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（ 1 分） 鼓勵(lì)制度和辦法 經(jīng)費(fèi)、設(shè)施 第二部分 二 患者安全 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（ 2 分） 醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員 進(jìn)行培訓(xùn)。 主管職能部門 醫(yī)院總值班職責(zé)和流程 各部門、各科室負(fù)責(zé)人 職責(zé)與任務(wù) 訪談主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各 1 人） 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（ 分） 實(shí)地考查 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2020 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙的決定》。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。 開展雙向轉(zhuǎn)診 ,有完善的工作制度和流程。 扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療 衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī) 療服務(wù)援助項(xiàng)目，或義診、 健康咨詢、募捐等 承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 建立數(shù)據(jù)庫 原始資料 。 工作計(jì)劃（前 3 年） 具體措施 抽查 2 項(xiàng)措施 按照“治未病”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。 3 名中醫(yī)類別醫(yī)師 窗口、醫(yī)技、門診服務(wù)臺(tái)各 1 人 。（ 6 分） 貫徹 執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。 選拔和激勵(lì)機(jī)制 組織落實(shí) 訪談相關(guān)人員 ，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中 醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù) +畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù) 每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥ 60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 建立視頻平臺(tái) 參加視頻會(huì)議、交流、培訓(xùn)與會(huì)診活動(dòng) 二 隊(duì)伍建設(shè) 。 資料、訪談?dòng)嘘P(guān)人員 鼓勵(lì)和考核制度 系統(tǒng)完整 實(shí)施 ★ 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨 床療效 的相關(guān)指標(biāo)。 一 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。 醫(yī)院管理 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（ 40分） 隊(duì)伍建設(shè)（ 100 分） 文化建設(shè)（ 60 分） “治未病”服務(wù)（ 40 分） 第二部分 綜合服務(wù)功能 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（ 40分） 患者安全（ 30 分） 醫(yī)院管理（ 40分） 總體說明 本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。 定期調(diào)研分析 針對(duì)性措施 抽查 2 項(xiàng)措施 醫(yī)院對(duì)中醫(yī)特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處 方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。 專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 相關(guān)人員熟悉基層指導(dǎo)工作 ★ 能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔 2020〕 11號(hào)）明確提出的 4 項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。 說明 對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。 (證明材料 ) 說明 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。（ 20 分） 。 按計(jì)劃和要求培訓(xùn) 抽查 2 名醫(yī)師培訓(xùn)檔案 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。 。 充分宣傳 使用中醫(yī)病名和術(shù)語 體現(xiàn)科室 中醫(yī)特色 八 “治未病”服務(wù) 為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。 工作制度 服務(wù)規(guī)范 技術(shù)操作規(guī)范 按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。 第二部分 一 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) ，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。 加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患 者。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù) 工作資料完整 有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。（ 2 分 承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù) 專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 。 抽查 2 名患者（ ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等） 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（ 5 分） 、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。 中長期規(guī)劃和年度計(jì)劃 抽查 2 項(xiàng)措施 成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各 部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 采購制度和流程 審批程序規(guī)范 主管部門全程管理 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝