【正文】 （4分）。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無(wú)控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示。第四章 藥事管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，不得分。無(wú)姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號(hào)不唯一。未設(shè)置病案科/室，不得分；無(wú)從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。1，并落實(shí)。1，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。未開展，不得分。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。2，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（4分）。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。（5分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（5分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未定期檢測(cè)扣1分2。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。（1分）查閱相關(guān)資料。2，并保留各種消毒記錄。未開展安全培訓(xùn)。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（8分）“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。1，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（2分）查閱相關(guān)資料。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無(wú)專門部門，；未公布投訴地點(diǎn)及方式，；無(wú)處理患者投訴記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。實(shí)地考查。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱近1年相關(guān)材料，并實(shí)地考查。5“治未病”服務(wù)需要。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。無(wú)特定禮儀，不得分。（14分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（9分）。）6第七章 文化建設(shè)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。（2１分）。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。（22分）《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房人員）。未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1 分。小包裝中藥飲片少于200種，；臨床未使用，扣2分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，；評(píng)估記錄不完整。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。8，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談2個(gè)病種。4，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱相關(guān)資料。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。無(wú)骨傷非手術(shù)治療科室，不得分。7≥60%。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。（ 19 分）≥30種。劑量、用法錯(cuò)誤。5《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。理法方藥不一致。 5。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 4。 4。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1 分。 5，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。實(shí)地考查。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。未開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣2分；未開展人員交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1 分）。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2（專?。?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。五、本細(xì)則所指重點(diǎn)?？茷楣莻频闹攸c(diǎn)二級(jí)分科，檢查評(píng)估臨床科室建設(shè)部分時(shí)從抽取的骨傷科重點(diǎn)二級(jí)分科之外的其他臨床科室中隨機(jī)抽取。三、對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1 分；已制定，未實(shí)施，扣 1 分。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，不得分；無(wú)確定的對(duì)口支援幫扶、協(xié)作單位，扣2分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣2分。實(shí)地考察，查閱會(huì)診患者登記表。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。7≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。4，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（27 分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣 分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 4。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1 分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（ 分）。 4。抽查近1年10份歸檔病歷。 5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張中成藥處方。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)。4★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方占門診處方總數(shù)的比例≥40%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。4%。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。4（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。6（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。4。（26分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。2。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。布局不合理，扣1分；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無(wú)負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確， 分。抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。3《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。9。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。3。醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。（21分）。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。4“治未病”服務(wù)功能的需要，醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。檢查無(wú)工作制度，扣1分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣1分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2,有完善的工作制度和流程。1，急危重癥患者得到及時(shí)救治。無(wú)相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室