【正文】 查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。每超過5個百分點(diǎn)，每項指標(biāo)最多扣1分。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。4《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾?，扣1分。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。（4分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。無制度，不得分；無檢查記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。1。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，；未簽署“輸血治療知情同意書”。（2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。2（三）感染性疾病管理(10分)評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。（4分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無工作人員防護(hù)措施，扣1分。查閱評審前3年相關(guān)記錄。2，開展圖像質(zhì)量評價活動?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。查閱相關(guān)資料。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。；2。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（）實地考查。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。1。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。診療環(huán)境不符合要求，；無保護(hù)患者隱私的管理措施。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。5。3 制定2個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。18第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。查閱相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分，扣1分。查閱相關(guān)資料。護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，護(hù)士未掌握，；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。查看評審前3年相關(guān)資料。3，促進(jìn)安全與合理用藥。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。（17分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。5，并組織實施。3，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。3≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。（10分），并在臨床應(yīng)用。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。6★。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。4，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。6，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱相關(guān)資料。（33分）（專病）。2。（13分）≥5種。每少1項，扣1分。（9分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。抽查近1年10份歸檔病歷。理法方藥不一致。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。（ 13 分），并制定實施方案。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（）。（ 20 分）★，科室制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。抽查5份討論病例。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。5第三章 臨床科室建設(shè)（180分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。4（專病、學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制，并組織實施。不符合要求，每個科室扣1分。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。實地考查，查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況。4，并制定鼓勵措施。3，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。無具體措施,每項扣1 分。（3 分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）總體說明：一、原則上本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級公立中醫(yī)骨傷醫(yī)院，民營中醫(yī)骨傷醫(yī)院參照執(zhí)行。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（）。無資金投入,每項扣1 分,措施未落實,每項扣1 分,部分落實,酌情扣分( 分)。（12分）。（19分）、幫扶、協(xié)作工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓(xùn)活動，扣4分；不知曉培訓(xùn)內(nèi)容，每人扣2分。7（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。4，并認(rèn)真組織實施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分。（21 分）、筋傷科、創(chuàng)傷科（可按部位分科）、骨關(guān)節(jié)科、脊柱科、小兒骨科、骨病科（以骨結(jié)核、骨髓炎等特異性感染疾病為主）中的3個科室及內(nèi)科、外科、急診科、康復(fù)科、麻醉科、“治未病”科中的4個科室。不符合要求，不得分。 4。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。查閱2個病種診療方案及其他相關(guān)資料。 4 、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱2個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種）。 4《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。10★≥15%。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。（11分）★≥30%。查閱相關(guān)資料，實地考查。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。5．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。抽查2份運(yùn)行病歷（原則上每個病種1份）。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱審查前2年相關(guān)資料。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。5%以內(nèi)。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。2，操作方法符合要求。（10分），提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。3。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求。查閱相關(guān)資料。未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。6。無相關(guān)會議記錄，不得分。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。6。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣2分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓(xùn)，扣1分。（5分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料，實地考查。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。未制定，不得分；每少1個服務(wù)方案，扣2分。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣1分。（3分）查閱相關(guān)資料。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。不能提供相關(guān)服務(wù)。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。（2分）查閱相關(guān)資料。2第二章 患者安全（30分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，識別患者身份。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容