【正文】 室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。無計劃，不得分；未實施，扣1分。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。8，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談2個病種。4，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關(guān)資料。查閱上年度統(tǒng)計資料。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。無骨傷非手術(shù)治療科室，不得分。7≥60%。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。（ 19 分）≥30種。劑量、用法錯誤。5《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。理法方藥不一致。 5。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 4。 4。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1 分。 5，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。實地考查。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣2分；未開展人員交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1 分）。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱評審前3年相關(guān)資料。2（專?。W(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。五、本細(xì)則所指重點?？茷楣莻频闹攸c二級分科，檢查評估臨床科室建設(shè)部分時從抽取的骨傷科重點二級分科之外的其他臨床科室中隨機(jī)抽取。三、對于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對應(yīng)部分進(jìn)行折算。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1 分；已制定，未實施，扣 1 分。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援幫扶、協(xié)作單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。實地考察，查閱會診患者登記表。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。7≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。4，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（27 分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項，扣 分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 4。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1 分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣 分）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（ 分）。 4。抽查近1年10份歸檔病歷。 5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張中成藥處方。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點。4★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方占門診處方總數(shù)的比例≥40%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。4%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。4（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。6（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。4。（26分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。2。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。布局不合理，扣1分；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。查看評審前3年相關(guān)資料。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)不明確， 分。抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。3《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。抽查2份相關(guān)記錄，并實地考查。9。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。3。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。（21分）。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。4“治未病”服務(wù)功能的需要，醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。檢查無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2,有完善的工作制度和流程。1，急危重癥患者得到及時救治。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診的比例未達(dá)到95%以上。無制度，不得分；制度不完善。（）查閱相關(guān)資料，并實地考查。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。2。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。3“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?。3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（3分）查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。（7分）。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無評價結(jié)果與改進(jìn)措施扣1分1，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師手術(shù)室建設(shè)不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。未按時完成，；未按要求簽署。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。抽查近1年3份病歷（不同科室）。2 落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。實地考查。查閱近1年相關(guān)資料。（5分）（每年至少一次）。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。1。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。2。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。（7分）；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。2“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄，；未定期進(jìn)行點評或未發(fā)布結(jié)果，；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料。無藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分。2，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。（11分）★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。查閱相關(guān)資料。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實施記錄、或不規(guī)范。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。（3分）。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。2。未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。2，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。1。實驗室設(shè)施、個人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。（5分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3，并組織實施。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。3“危急值”報告制度，妥善