【正文】 無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。3，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關(guān)資料。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。2，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。(2分)實地考查。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。所有POCT（床邊檢驗）項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。查閱相關(guān)資料，并實地考查。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。1，加強投訴管理。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。查閱相關(guān)資料。4“治未病”服務(wù)。2“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。3。未制定實施方案，不得分；措施未落實。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2 分。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1 分。未開展宣傳與教育，不得分。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。5。（19分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分?？己瞬缓细?，每人扣2分。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。8。5，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。四診資料不完整。 4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。實地考查。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查1項具體措施的落實情況。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。4≥60%。人員交流等中醫(yī)對口支援工作。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，部分落實，酌情扣分（）。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1 分?？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實施，扣3分。558 / 58第二章 隊伍建設(shè)（95分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值。護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。3“三基”培訓(xùn)。8★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。抽查本年度5份歸檔病歷?？剖邑撠?zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 分；其他醫(yī)師未掌握，掌握不全面，酌情扣分（）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。處方格式及書寫不符合要求。10。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。4《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（17分）。8。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。每少1個部門（組）。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣2分。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。（8分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，；未制訂各種專項預(yù)案，；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。未使用“腕帶”，每人扣1分。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。（5分）《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。1。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。（5分）。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。2，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。2，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。2。未定期進行培訓(xùn)，不得分。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。2。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實地考查。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。無藥害事件調(diào)查、處理程序，不得分?？咕幬锓旨壒芾碇贫?，并檢查落實情況。2“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料。1。（5分）（每年至少一次）。實地考查。抽查近1年3份病歷（不同科室）。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師手術(shù)室建設(shè)不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。無評價結(jié)果與改進措施扣1分1，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（7分）。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。“危急值”處理記錄不符合要求。3“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。2。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。無制度，不得分；制度不完善。1，急危重癥患者得到及時救治。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。4“治未病”服務(wù)功能的需要，醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（21分）。3。9。3《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責(zé)不明確， 分。無負責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。布局不合理，扣1分；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2。（26分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。4%。4★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方占門診處方總數(shù)的比例≥40%。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 4。 4。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣 分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。7≥60%。實地考察，查閱會診患者登記表。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1 分；已制定，未實施，扣 1 分。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。五、本細則所指重點?？茷楣莻频闹攸c二級分科，檢查評估臨床科室建設(shè)部分時從抽取的骨傷科重點二級分科之外的其他臨床科室中隨機抽取。查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣2分；未開展人員交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1 分）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。 5，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 4。理法方藥不一致。劑量、用法錯誤。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。無骨傷非手術(shù)治療科室，不得分。查閱上年度統(tǒng)計資料。4，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。8，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。無計劃，不得分；未實施，扣1分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，