【正文】 ；評估記錄不完整。小包裝中藥飲片少于200種，；臨床未使用，扣2分。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。（22分）《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱上年度相關(guān)資料。（2１分）。（9分）。無特定禮儀，不得分。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實。查閱近1年相關(guān)材料，并實地考查。中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（2分）查閱相關(guān)資料。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求。2，并保留各種消毒記錄。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未定期檢測扣1分2。（5分）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。2，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。2，采取標(biāo)準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。未開展，不得分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。1，并落實。無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品，扣1分。未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。第四章 藥事管理（35分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。（4分）。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準進行分類編碼，；編碼不準確，扣1分。，定期提供質(zhì)量評估報告。查閱近1年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報批審核，；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。（1分）。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2。無重點病例隨訪扣1分環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（5分），落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規(guī)范，；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。2，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。7《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。3，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。（11分）（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（2分），負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準， 。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。3。7，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。4★，每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。3。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。專科技術(shù)及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣3分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（）。4，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱相關(guān)資料。查閱上年度醫(yī)院正骨科、筋傷科、針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。4，符合聯(lián)合用藥原則。（25分）。查閱評審前3年相關(guān)資料。 5。 3。4。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正、副職負責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥60%。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。查閱上年度相關(guān)資料。3（至少每年一次），并制訂針對性措施。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。查閱評審前3年相關(guān)資料。未實行績效考核管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。5%。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。 5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查2份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。（12分）（含中藥注射劑）。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。每低于標(biāo)準1個百分點。5≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）?？剖邑撠?zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣4分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。4，研制和使用?？浦兴幹苿?。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施。不符合要求，每人扣1分。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。3（煎藥工作量）相適應(yīng)。2，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。3，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6分）《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各1人）。（2分），定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。（2分）查閱相關(guān)資料。（6分）★、風(fēng)險評估制度與工作流程。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。4二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。1。資質(zhì)不符合要求，；。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3，定期召開疑難病例分析與讀片會。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施。重點部門（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室等）分區(qū)、布局符合院感要求。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。查閱評審前3年相關(guān)資料。，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。不符合要求。查閱上年度相關(guān)資料。無藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。3，實行獎懲管理。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。為急診留觀患者建立病歷。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。消毒與防護用品不符合標(biāo)準，不得分；人員防護措施不適宜。無相關(guān)規(guī)范，不得分。查閱相關(guān)資料。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準，不得分。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查兩