【正文】 處理醫(yī)療安全（不良）事件。未使用“腕帶”，每人扣1分。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。無(wú)制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。無(wú)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。三、應(yīng)急管理（9分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（3分），公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。未體現(xiàn)公益性，不得分。（8分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。（10分），收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類別醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的人員比例＜70%，或無(wú)高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，酌情扣分。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。查閱相關(guān)資料。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。3。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣2分。4，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。4。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。3第六章 中醫(yī)護(hù)理（ 60 分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。4。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。（3分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。3。每少1個(gè)部門(mén)（組）。4。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣4分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀。8。未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（）。（17分）。6≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。4《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。實(shí)地考查。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣1分。實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。10。用法正確。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求。 5。未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，每人扣 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣 分；其他醫(yī)師未掌握，掌握不全面，酌情扣分（）。 4，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。抽查本年度5份歸檔病歷。門(mén)診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣 分）。8★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。6，考評(píng)記錄完整。3“三基”培訓(xùn)。未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。4≥60%。護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。558 / 58第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。3（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方占處方總數(shù)的比例、住院患者非手術(shù)治療的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1 分。四、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。如醫(yī)院無(wú)毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，部分落實(shí)，酌情扣分（）。2★。人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。未建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，不得分；未開(kāi)展會(huì)診工作，扣3分。4≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn),不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣1分。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。每少1個(gè)科室，不得分。實(shí)地考查。 4。未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。現(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談2個(gè)病種。 4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室1人）。四診資料不完整。抽查近1年20張門(mén)診飲片處方。無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)5類，每少一類，扣1分；未達(dá)12種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。5，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。8。?？拼参豢倲?shù)＜70%，每低3%，扣1分。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€(gè)病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。4?？己瞬缓细?，每人扣2分。實(shí)地考查。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。（19分）★，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。5。3。無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。2，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。未開(kāi)展宣傳與教育，不得分。2:1的要求。醫(yī)院未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1 分。（17分）。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2 分?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)。無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。3。實(shí)地考查。2“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。4“治未病”服務(wù)。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。查閱相關(guān)資料。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。（3分），落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。1，加強(qiáng)投訴管理。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。查閱相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料。未開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。（1分）查閱相關(guān)資料。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。3（不良）事件的制度和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門(mén)審核和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。所有POCT（床邊檢驗(yàn)）項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。查閱本年度人事檔案。無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。無(wú)知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善。2。3；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄。(2分)實(shí)地考查。無(wú)醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。未定期開(kāi)展培訓(xùn)，；無(wú)演練記錄。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無(wú)檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。無(wú)規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無(wú)改進(jìn)，扣1分。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。無(wú)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。1。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。3，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。無(wú)采購(gòu)目錄或未備案，不得分，無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。2第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值