【正文】 產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。 查閱上年度相關資料。 第二部分 綜合服務能力部分 —— 第四章 藥事管理 用藥安全 —— 采購制度和流程、 藥品適宜儲備 藥品效期管理 高危藥品管理 易混淆藥品管理 特殊藥品管理 急救藥品管理 退藥管理 加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（ 10 分） ，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。 （煎藥工作量）相適應。 注：質量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質量控制、監(jiān)測檔案。 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在177。（ 18 分） ★ 建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。 。 （ 26分） 設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。如指標 “建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 工作制度與程序 領導小組會議記錄 公開信息 ，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。（ 9 分） 成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產處置制度與措施。 院長為核心的領導小組 定期召開信息化建設會議 專職機構或專人負責 管理制度及協(xié)調機制 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）并逐步完善。 報告制度 處理預案及工作流程 ，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（ 6分） ★ 建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 (1 分 ) 制度保障 有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調 查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。 應急隊伍 中醫(yī)藥專家為主 人員構成合理 明確醫(yī)院 需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。 制度完善 實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 實地考查 建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。有保護患者的隱私設施和管理措施。（ 4 分） 醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（ 10 分） “治未病”服務，服務流程合理。（ 6 分） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標。 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。 查看人員檔案或學分記錄 開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。 建設規(guī)劃或相關內容 抽查 1 項措施 醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過學習培訓取得中醫(yī)、中西醫(yī)結合、中藥專業(yè)學歷或學位的人員。 低于標準 *個百分點，扣 *分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥ 60%，評分細則為每低于標準 1 個百分點，扣 1分，某醫(yī)院實際檢查結果為 %，低于標準（ 60%） 個百分點，則扣 2 分。 達到年度工作指標要求 、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。 定期考核 分析 醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。 本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。 本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。 （ 10 分） 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效 的鼓勵和考核制度。 適宜技術推廣 人員交流 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與 會診等工作。（下同） 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培 訓時間≥ 100 學時。 經過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經過 2 年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。 具體措施 抽查 1 項措 施 醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。 開展培訓并考核 現(xiàn)場考核 3 名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整 技術檔案 有中醫(yī)內容 抽查 2 名中醫(yī)人員技術檔案 七 文化建設 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（ 19 分） 范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。 “治未病”服務內容 明確的發(fā)展目標 醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。 提供服務 流程合理 原始資料 。 參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。 支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準。 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。 患者投訴處理記錄 、配餐、煎藥等相關服務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（ 1 分） 應急指揮系統(tǒng) 應急預案 應急響應機制 專項預案 不同突發(fā)公共事件的標準操作程序 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（ 1 分） 相關制度 開展調查研究 有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。 手術安全、風險評估制度與工作流程 手術安全核查記錄 抽查 5 份三步安全核查記錄 三步安全核查：麻醉前 手術開始前 術后離開手術室前 手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方 建立手術部位識別標示制度 與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 壓瘡風險評估與報告制度 診療及護理規(guī)范 訪談 2 名護士 第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開展執(zhí)業(yè)活動。 實地考查 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理， 保障網絡信息安全，保護患者隱私。 醫(yī)學裝備管理部門 工作制度與崗位職責 管理部門會議記錄 抽查 2 份 50 萬元以上設備購置計劃、論證和審批程序 抽查 2 個重點科室重點設備保養(yǎng)維修記錄 按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦 法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 院務公開內容符合要求 院務公開投訴信箱 ，積極參與院務公開。”只有是“未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了 3 分，該項得分為 0 分，則不能判定為不合格。 注：醫(yī)院未設中藥飲片庫房的，應有具備資質的供應商提供飲片儲存服務，并簽訂質量保證協(xié)議。 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。 5%以內。 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。（ 12 分） 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。 有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實到位。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。（ 17分） ：護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。 護理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣 分。 抽查 2 個科室，查閱相關資料并實地考查。 。 未體現(xiàn)辨證施護內容，每份記錄扣 2 分。） 第五章 護理質量管理 護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。 管理體系不健全，扣 1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣 1 分；未對各層次護理管理者進行考核，扣 分 ，有相關工作方案。 有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 查閱相關資料，并實地考查。 查閱近 1 年相關資料，并實地考查。 ≥ 30%。 不符合要求，每 人扣 1 分。 第一部分 中醫(yī)藥服務功能（ 650 分 項目 分值 條 項目 ★ 85% 一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 40 4 12 2 34 二、隊伍建設 100 3 20 1 85 三、臨床科室建設 170 10 31 4 四、重點專科建設 100 5 23 2 85 五、中藥藥事管理 80 7 22 1 六、中醫(yī)護理 60 3 13 1 51 七、文化建設 60 4 11 1 51 八、”治未病”服務 40 4 12 34 八章 650 40 143 12 資料時間 無時間 (查閱相關資料 ) 病歷 運行病歷 歸檔病歷 上年度 近 1 年 本年度 評審前 3 年 （ 2020年、 2020 年、 2020 年） 上年度（ 2020 年） 近 1 年（自評審時間向前推 1 年） 本年度（ 2020 年） 第一部分 中醫(yī)藥服務功能（ 650 分） 第三章 臨床科室建設（ 170 分） % 第四章 重點專科建設（ 100 分） % % 第三章 臨床科室建設（ 170 分） 抽取方法： 2 個科室，每項指標取平均分 國家局印發(fā)《科室建設與管理指南》的臨床科室 內科系統(tǒng)、其他科室各抽 1 個 不含已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學科 檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供 第三章 臨床科室建設（ 170 分） 1 評價指標 評價方法 按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。 科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 查閱相關資料，并實地考察。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu) 化診療方案。 抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善 和 改 進 。 抽查近 1 年度歸檔病歷10 份。（ 12 分） 辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 查閱設備清單，并抽查 3 種設備使用情況（分屬于 3 個科室，每個科室抽 1種）。 實地考查，并抽查 2 個病區(qū)。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。 查閱相關資料，實地考查。 查閱 上年度 統(tǒng)計資料。 （制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性） 查閱評審前 3年相關資料。 查閱評審前 3 年相關資料，并抽查 2項措施的落實情況 確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩?病種前列。 查閱評審前 3年相關資料。（?？拼参?、醫(yī)院床位） 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。 （ 1）醫(yī)療機構中藥制劑是指經藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療 機構中藥制劑。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設立。 中醫(yī)診療設備種類 — P211