【正文】 產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。 查閱上年度相關(guān)資料。 第二部分 綜合服務(wù)能力部分 —— 第四章 藥事管理 用藥安全 —— 采購(gòu)制度和流程、 藥品適宜儲(chǔ)備 藥品效期管理 高危藥品管理 易混淆藥品管理 特殊藥品管理 急救藥品管理 退藥管理 加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（ 10 分） ，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 （煎藥工作量）相適應(yīng)。 注：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。（ 18 分） ★ 建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。 。 （ 26分） 設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。如指標(biāo) “建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 工作制度與程序 領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄 公開信息 ，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（ 9 分） 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 院長(zhǎng)為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組 定期召開信息化建設(shè)會(huì)議 專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）并逐步完善。 報(bào)告制度 處理預(yù)案及工作流程 ，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（ 6分） ★ 建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 (1 分 ) 制度保障 有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào) 查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 應(yīng)急隊(duì)伍 中醫(yī)藥專家為主 人員構(gòu)成合理 明確醫(yī)院 需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 制度完善 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 實(shí)地考查 建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（ 4 分） 醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（ 10 分） “治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。（ 6 分） 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 查看人員檔案或?qū)W分記錄 開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。 建設(shè)規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容 抽查 1 項(xiàng)措施 醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。 低于標(biāo)準(zhǔn) *個(gè)百分點(diǎn)，扣 *分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥ 60%，評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為 %，低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 個(gè)百分點(diǎn)，則扣 2 分。 達(dá)到年度工作指標(biāo)要求 、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。 定期考核 分析 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。 本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。 本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。 （ 10 分） 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和 提高中醫(yī)臨床療效 的鼓勵(lì)和考核制度。 適宜技術(shù)推廣 人員交流 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與 會(huì)診等工作。（下同） 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培 訓(xùn)時(shí)間≥ 100 學(xué)時(shí)。 經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過 2 年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。 具體措施 抽查 1 項(xiàng)措 施 醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。 開展培訓(xùn)并考核 現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整 技術(shù)檔案 有中醫(yī)內(nèi)容 抽查 2 名中醫(yī)人員技術(shù)檔案 七 文化建設(shè) 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（ 19 分） 范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。 “治未病”服務(wù)內(nèi)容 明確的發(fā)展目標(biāo) 醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。 提供服務(wù) 流程合理 原始資料 。 參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 患者投訴處理記錄 、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（ 1 分） 應(yīng)急指揮系統(tǒng) 應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 專項(xiàng)預(yù)案 不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（ 1 分） 相關(guān)制度 開展調(diào)查研究 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 手術(shù)安全核查記錄 抽查 5 份三步安全核查記錄 三步安全核查：麻醉前 手術(shù)開始前 術(shù)后離開手術(shù)室前 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 診療及護(hù)理規(guī)范 訪談 2 名護(hù)士 第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。 實(shí)地考查 實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理， 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。 醫(yī)學(xué)裝備管理部門 工作制度與崗位職責(zé) 管理部門會(huì)議記錄 抽查 2 份 50 萬(wàn)元以上設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序 抽查 2 個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備保養(yǎng)維修記錄 按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 院務(wù)公開內(nèi)容符合要求 院務(wù)公開投訴信箱 ，積極參與院務(wù)公開?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了 3 分，該項(xiàng)得分為 0 分，則不能判定為不合格。 注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄等）。 5%以內(nèi)。 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（ 12 分） 有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。 有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。（ 17分） ：護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確，每人扣 分。 抽查 2 個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 。 未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣 2 分。） 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。 管理體系不健全，扣 1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣 1 分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣 分 ，有相關(guān)工作方案。 有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 查閱近 1 年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 ≥ 30%。 不符合要求，每 人扣 1 分。 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分 項(xiàng)目 分值 條 項(xiàng)目 ★ 85% 一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 40 4 12 2 34 二、隊(duì)伍建設(shè) 100 3 20 1 85 三、臨床科室建設(shè) 170 10 31 4 四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 100 5 23 2 85 五、中藥藥事管理 80 7 22 1 六、中醫(yī)護(hù)理 60 3 13 1 51 七、文化建設(shè) 60 4 11 1 51 八、”治未病”服務(wù) 40 4 12 34 八章 650 40 143 12 資料時(shí)間 無(wú)時(shí)間 (查閱相關(guān)資料 ) 病歷 運(yùn)行病歷 歸檔病歷 上年度 近 1 年 本年度 評(píng)審前 3 年 （ 2020年、 2020 年、 2020 年） 上年度（ 2020 年） 近 1 年（自評(píng)審時(shí)間向前推 1 年） 本年度（ 2020 年） 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） % 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（ 100 分） % % 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 抽取方法： 2 個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)取平均分 國(guó)家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室 內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽 1 個(gè) 不含已抽取確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科 檢查病歷時(shí)要由專家從病案信息庫(kù)中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。 科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu) 化診療方案。 抽查到的科室為國(guó)家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國(guó)家局對(duì)診療方案制定的要求和思路。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善 和 改 進(jìn) 。 抽查近 1 年度歸檔病歷10 份。（ 12 分） 辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 查閱設(shè)備清單，并抽查 3 種設(shè)備使用情況（分屬于 3 個(gè)科室，每個(gè)科室抽 1種）。 實(shí)地考查，并抽查 2 個(gè)病區(qū)。 查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 查閱 上年度 統(tǒng)計(jì)資料。 （制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性） 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料，并抽查 2項(xiàng)措施的落實(shí)情況 確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩?病種前列。 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。（專科床位、醫(yī)院床位） 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 （ 1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)中藥制劑。如科室門診和病房共用一個(gè)中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。 中醫(yī)診療設(shè)備種類 — P211