【正文】 300 分； 核心指標(biāo)全部符合要求。（ 12分） 醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 （訪談有關(guān)人員） 實行績效工資管理 體現(xiàn)在科室分配方案中 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜ 60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上 中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西 學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（ 30 分） 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 建設(shè)方案并實施 抽查 2 項措施 醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。 平臺建設(shè) 滿足功能 人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于 4 人， 中醫(yī)類別人員≥ 70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（ 3 分） 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。 醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 ，加強(qiáng)投訴管理（ 3 分）。（ 2 分）。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 （訪談 3 名醫(yī)務(wù)人員） 醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 身份標(biāo)識制度 兩個科室歸檔病歷 5 份 ★ 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 “ 危急值”管理制度與工作流程 醫(yī)院“危急值”項目表 定期對有效性進(jìn)行評估 訪談護(hù)士、醫(yī)技各 1 人：檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉 “危急值”的檢驗項目、相關(guān)制度和工作流程 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 《許可證》登記范圍開展診療活動 診療活動符合法律法規(guī)及規(guī)范要求 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 評審周期無群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故 ★ 由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員為患者提供診療服務(wù)。 決策機(jī)制和程序 集體決策制度 責(zé)任追究制度 ，降低運行成本。 實地考查： 保持在待用狀態(tài) 監(jiān)管記錄 加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 核心指標(biāo)是否符合要求，以核心指標(biāo)說明為準(zhǔn)：如 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥ 60%，評分細(xì)則：“每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 1 個百分點，扣 1 分。 建議準(zhǔn)備相關(guān)備查資料時，按細(xì)則的條目分列。 中藥飲片調(diào)劑室面積≥ 80 平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥ 40 平方米。 注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做 到定期養(yǎng)護(hù)。（ 5 分） 查閱相 關(guān)資料，實地考查，并隨機(jī)抽查評審前 1 個月的處方。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。 注： 2020 年 4 月份之后購買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。 查閱上年度相關(guān)資料。 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（ 4 分） 制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物 不 良反應(yīng)和藥害事件。（ 7 項） 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開展中醫(yī)護(hù)理工作。 （ 2 個數(shù)字） 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 查閱上年度相關(guān)資料。 積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣 分，護(hù)士未掌握，扣 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分） 抽查 2 名護(hù)士現(xiàn)場考核（含 1名護(hù)士長，原則上每個病區(qū) 1 人，共 2 個病區(qū)）。（ 10 分） 實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。 實施護(hù)理人員分級管理，制定并落實分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知 曉本崗位的職責(zé)要求。 無各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 查閱近 1 年相關(guān)資料，并實地考查。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 3 名護(hù)士。 無制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣 1 分；記錄不完整，扣 1 分。 ★ 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。（ 27 分） 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 查閱 3 個病種診療方案及其他相關(guān)資料。 優(yōu)化診療方案：對診療方案進(jìn)行更新和修訂。 醫(yī)師掌握本專科常見病臨床路徑。 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 抽查近 1 年 20 張中成藥處方 （格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量） 中成藥使用劑量、用法正確。（ 15分） 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目≥ 40 種。 中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。 （ 2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（科室設(shè)備清單） 二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) P211（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) [2020]4 號） 臨床科室 中醫(yī)診療設(shè)備分類目錄： 14 類 病房基本設(shè)備：必配 14 種，選配 8 種 各科設(shè)備 醫(yī)技科室 中藥房 臨床各科室設(shè)備 科 室 必配（種） 選配（種） 科 室 必配（種） 選配（種） 內(nèi)科 9 4 骨傷科 15 7 外科 9 4 肛腸科 8 2 婦產(chǎn)科 7 12 針灸科 6 7 兒科 8 13 推拿科 6 7 皮膚科 8 3 康復(fù)科 5 11 眼科 11 5 急診科 20 3 耳鼻喉 9 9 預(yù)防保健 7 1 口腔科 8 1 麻醉（含手術(shù)室） 20 29 醫(yī)技科室、中藥房 科 室 必配（種） 選配（種） 檢驗科 29 21 放射科 3 8 功能檢查科 8 16 血液凈化室 5 2 中藥房 7 7 煎藥室 5 1 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 2 評價指標(biāo) 評價方法 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥ 70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。 第四章 重點專科建設(shè)（ 100 分） 4 評價指標(biāo) 評價方法 制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位） 查閱相關(guān)資料。 制定年度重點專科工作計劃，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。 辨證論治準(zhǔn)確性 按照首次病程記錄及至少 2 次以上病程記錄中理法方藥一致性來進(jìn)行評價，只要存在一 次理法方藥不一致，此份病歷為不合格 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 3 評價指標(biāo) 評價方法 中醫(yī)治療率≥ 60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥ 70%。（ 32 分） 地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?2 個。 ★ 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥ 30%。 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類 96 種） P268 一、針刺療法技術(shù)（ 27 種） 二、灸類療法技術(shù)（ 7 種） 三、刮痧療法技術(shù)（ 3 種） 四、拔罐療法技術(shù)（ 7 種） 五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（ 8 種） 六、推拿類療法技術(shù)（ 9 種） 七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（ 8 種） 八、骨傷類療法技術(shù)（ 8 種） 九、肛腸類技術(shù)（ 5 種） 十、其他類技術(shù)（ 14種） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 13 評價指標(biāo) 評價方法 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。（ 10 分） （達(dá)到 8 類 20 種） （參考《中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行） [國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（ 2020） 4 號 ]，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 9 評價指標(biāo) 評價方法 嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原則》。（路徑表單） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 8 評價指標(biāo) 評價方法 嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》 ,。 未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查 2個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各 5 份手術(shù)病歷 病名 /手術(shù)名稱 是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 7 評價指標(biāo) 評價方法 中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。 抽查 3 份運行或歸檔病歷（原則上每個病種 1 份）。 檢查病歷 5 份 上級醫(yī)師 辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 糾正下級醫(yī)師診療缺陷 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 4 評價指標(biāo) 評價方法 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科 、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科 中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科 以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科 注意 “中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細(xì)則 (2020 年版 ) 臨床部分 北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫 二 0 一二年六月 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院 總分≥ 900 分； 第一部分每章的分值不低于該章總分的 85%； 第二部分得分≥ 300 分； 核心指標(biāo)全部符合要求。 現(xiàn)場考核 2 名護(hù)士。 無規(guī)劃目標(biāo)及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機(jī)制，不得分；措施未落實，每項扣 1 分。 無分級護(hù)理制度 ,不得分；不掌握分級護(hù)理內(nèi)容，每人扣 1 分 . 。 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理 人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實行考核 查閱相關(guān)資料。 護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌 情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分。 抽查 2 份相關(guān)資料，并實地考查。 無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實不到位，扣 1 分。 ★ 積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于 2項。 管理 人員職責(zé) 查閱相關(guān)資料。（ 22分） ：執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》積極開展辨證施護(hù)。 醫(yī)院抗 菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。（ 11分） ★ 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生