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二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準實施細則(xxxx年版)doc(存儲版)

2025-08-16 13:22上一頁面

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【正文】 和報告者的信息,復核確認無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄,醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。查閱相關(guān)資料。3,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,記錄質(zhì)量管理活動過程,為院長決策提供支持。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù),不得分;無指定部門,扣2分;管理資料不完整,扣1分;無統(tǒng)一流程,扣1分。無預警機制和處置預案,不得分。1,對本院臨床診療臨時需要,而不能提供的特殊檢驗項目,可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務,但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議,有質(zhì)量保證條款。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍,檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi),或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準,不得分。分區(qū)不合理,扣1分;無明確的實驗室生物安全等級標志,;工作流程不合理。無消毒記錄,不得分;未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。(5分)查閱相關(guān)資料,實地考查并抽查10份檢驗報告單。查閱相關(guān)資料,并實地考查。1,落實崗位職責,執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,保護患者隱私;實行質(zhì)量控制,定期進行圖像質(zhì)量評價。查閱相關(guān)資料,并實地考查。未定期召開疑難病例分析與讀片會,扣1分。2 四、其他科室質(zhì)量管理(85分)(一)手術(shù)治療管理(20分)評價指標評價方法評分細則分值,制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序,實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分;術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。3,建立急診手術(shù)綠色通道,保障急診手術(shù)及時安全。(5分),手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下,由一助書寫,主刀簽名)。查閱相關(guān)資料。2,制訂麻醉計劃。無相關(guān)規(guī)范,不得分。(2分)查閱相關(guān)資料。消毒與防護用品不符合標準,不得分;人員防護措施不適宜。2。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,;無應急用血的后勤(通信、人員、交通)保障,;有非法定渠道用血或自采、自供血行為,不得分。2,做到安全、有效、科學用血。查閱相關(guān)資料,并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員,抽查3份運行或歸檔輸血病歷。查閱評審前1年相關(guān)資料。1,做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理,確保輸血安全。(3分)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織,負責醫(yī)院感染管理工作。未開展全員培訓,不得分;不知曉相關(guān)知識。查閱相關(guān)資料,并實地考查。2(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關(guān)資料。設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。2。為急診留觀患者建立病歷。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點,;無未歸檔病歷追蹤記錄。,醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師,科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱相關(guān)資料,實地考查,并考核1名編碼人員編碼準確情況。查閱相關(guān)資料(如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等)。病房急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程,并落實。查閱相關(guān)資料,并抽查上年度處方10張。定期對西藥處方和病歷進行點評,發(fā)布結(jié)果,對不合理處方進行干預。3,實行獎懲管理。中醫(yī)藥管理部門備案,藥學部門按照目錄進行采購。無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序,或無不良反應報告記錄,不得分;未按照規(guī)定上報不良反應,每例扣1分。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。不符合要求。1《處方管理辦法》,開展處方點評,促進合理用藥。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度,安全設施到位。(12分),有固定的供應商,由藥學部門統(tǒng)一采購供應。2(ICD10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(ICD9CM3)對出院病案進行分類編碼,建立科學的病案庫管理體系,包括病案編號及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢功能。查閱近1年相關(guān)資料。,住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90%,有未歸檔病歷追蹤記錄。4,保證可獲得性。查閱評審前3年相關(guān)資料。設施與消毒劑符合相關(guān)要求。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度,不得分;無牽頭部門或分工不明確,扣1分。(2分)查閱相關(guān)資料,實地考查,并抽查2名醫(yī)務人員。重點部門(手術(shù)室、ICU、供應室、內(nèi)鏡室等)分區(qū)、布局符合院感要求。2。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程,不得分;未實施,;未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價,;對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目,未采取糾正措施。查閱相關(guān)資料,抽查2名相關(guān)人員。(3分),用血申請單格式、書寫規(guī)范,信息記錄完整。無制度,不得分。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。(四)輸血管理(15分)評價指標評價方法評價細則分值,滿足臨床需要,無非法自采、自供血液行為。(2分)查閱評審前3年相關(guān)資料。(3分),根據(jù)標準預防的原則,采取標準防護措施。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程,不得分;未進行評定。(5分)。查閱相關(guān)資料,并抽查近1年3份手術(shù)病歷(不同科室)。2(二)麻醉治療管理(15分)評價指標評價方法評分細則分值。無相關(guān)制度,不得分;預防性抗菌藥物使用不規(guī)范。查閱相關(guān)資料,并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無制度,不得分;手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。實地考查。3,定期召開疑難病例分析與讀片會。無定期校正和維護記錄,;設備運行完好率<95%。查閱相關(guān)資料,并實地考查。2 (二)醫(yī)學影像質(zhì)量管理(20分)評價指標評價方法評分細則分值(放射、超聲、CT等)部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》,服務項目滿足臨床診療需要,提供24小時急診影像服務。資質(zhì)不符合要求,;。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。1。設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。(5分),在新技術(shù)準入風險管理中,有保障患者安全措施和風險處置預案。4二、醫(yī)療技術(shù)管理(15分)評價指標評價方法評分細則分值,有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作,有完整的管理資料,有統(tǒng)一的審批、管理流程。(3分)查閱評審前3年相關(guān)資料。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。查閱相關(guān)資料,并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。(6分)★、風險評估制度與工作流程。無查對制度,或未使用兩項項目核對患者身份,不得分。(2分)查閱相關(guān)資料。未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥??迫瞬诺闹噶钚匀蝿?,扣1分;;。(2分),定期對各級各類人員進行培訓。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員。查閱相關(guān)資料,并訪談3名員工(含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人)。無專門部門負責傳染病管理工作,;未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,;門診、住院診療信息登記不完整,;發(fā)生傳染病漏報,;發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰE洳?、煎藥等相關(guān)服務。未公開醫(yī)療價格收費標準,;未公開基本醫(yī)療保障支付項目。未建立“綠色通道”,;未建立重點病種服務流程與規(guī)范,;無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。秩序混亂。查閱相關(guān)資料,并實地考查。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)等,不得分。未開展,不得分;<5項,每少1項,扣1分。未開展中醫(yī)體檢和評估,扣2分;未收集、整理健康管理數(shù)據(jù),扣1分。查閱科室設備清單,并實地考查。3,合理設置和建設“治未病”服務平臺。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識,每個區(qū)域扣5分;未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語,每個區(qū)域扣3分;未與科室特色相結(jié)合,每科扣2分;中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識,扣5 分;宣傳不充分,扣3分。2《員工手冊》,并開展培訓?,F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱相關(guān)資料,并實地考查。(6分)《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關(guān)文件要求?,F(xiàn)場考核2名護士(含1名護士長)。6,包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作,不得分;記錄不完整,扣1分。3,體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求,定期考核,措施到位。查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。2,規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定。3(煎藥工作量)相適應。3《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理,扣1分;賬物不符,扣1分;含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。5,記錄完整。不符合要求,每人扣1分。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應,酌情扣分。中藥房距各種污染源較近,扣1分;缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施。2 第五章 中藥藥事管理(80分)評價指標評價方法評分細則分值、評價和指導,合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。4,研制和使用??浦兴幹苿?。(12分),有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人??剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案,扣4分;其他醫(yī)師未掌握,每人扣2分;掌握不全面,每人扣1分。查閱相關(guān)資料。未制定專科建設發(fā)展規(guī)劃,不得分,??平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整,酌情扣分()。中醫(yī)治療率<60%,扣2分;優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率<70%,每個病種扣1分。5≥70%;??茖W術(shù)帶頭人在省級以上學術(shù)團體任職。3 第四章 重點??平ㄔO(100分)評價指標評價方法評分細則分值(專?。┻_到一定級別,??拼参?、設備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。每低于標準1個百分點。4;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單?;局R與基本技能,對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。(12分)(含中藥注射劑)。 5。抽查2個科室,每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析,不斷完善和改進。抽查2份運行或歸檔病歷(原則上每個病種1份)。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估,并制定改進措施。 5,提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查閱本年度人事檔案。醫(yī)院名稱不規(guī)范,不得分;科室名稱不規(guī)范,每1科室扣4分。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容,每人扣2分。5%。(29分)《中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。年度工作計劃中無相關(guān)措施,不得分;措施未落實,扣2分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣1分)。5(口腔科、麻醉科除外)中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師??浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。5(培訓時間≥100學時)的比例≥70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺,能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓等工作。未實行績效考核管理,或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中,不得分。未定期進行考核、分析,不得分;分析不具體,酌情扣分(最少扣1分)。查閱評審前3年相關(guān)資料。第一部分 中醫(yī)藥服務功能(650分)第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(45分)評審指標評審方法評審細則分值,確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長期發(fā)展規(guī)劃,體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,有明確的發(fā)展目標,重在提高中醫(yī)臨床療效。二、本細則中將最基本、最重要,若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標,列為“核心指標”(以★標示),具備否決作用。3,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并按年度定期評價。3(至少每年一次),并制訂針對性措施。查閱相關(guān)資料,并訪談有關(guān)人員。查閱上年度相關(guān)資料。6 按照國家中醫(yī)藥管理局要求,建立遠程會診平臺,并開展會診工作。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。每個臨床科室不符合要求,扣1分。護理、科研、教育等主要職能部門負責人(包括正、副職負責人)中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥60%。(16分)。無選拔與激勵機制,不得分;未組織實施,扣2分。6。4。醫(yī)技科室≥5個(藥劑科、檢驗科、放射科、手術(shù)室、輸血科/血庫和相應的臨床功能檢查室等)。 3。查閱相關(guān)資料,并實地考查。 5。無中醫(yī)診療方案,不得分;每少1個病種診療方案,扣 2 分;診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等)不全,每少1個要素,每個病種,;未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上,制定本科室中醫(yī)診療方案,每個病種扣1分;未體現(xiàn)本科臨床實際和特色,每個病種扣 分。查閱評審前3年相關(guān)資料。未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案,每個科室扣 2 分。(25分)。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求, 分。4,符合聯(lián)合用藥原則。9,合理配置、應用中醫(yī)診療設備。查閱上年度醫(yī)院
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