【正文】 或?qū)I(yè)組）專科會診的比例未達到95%以上。無制度，不得分；制度不完善。（）查閱相關(guān)資料，并實地考查。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。2。查閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。3“腕帶”作為識別患者身份標識。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?。3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（3分）查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。（7分）。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。3，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。無評價結(jié)果與改進措施扣1分1，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。（4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師手術(shù)室建設(shè)不符合國家相關(guān)標準，不得分；無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。未按時完成，；未按要求簽署。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。2（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。抽查近1年3份病歷（不同科室）。2 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。實地考查。查閱近1年相關(guān)資料。（5分）（每年至少一次）。無輸血適應癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面。1。1，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，；未定期召開工作會議。（5分），開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。2。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。（7分）；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。2，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。2“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，；未對不合理處方進行干預?？咕幬锓旨壒芾碇贫?，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料。無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。3，實行獎懲管理。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。查閱相關(guān)資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。為急診留觀患者建立病歷。2。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。查閱評審前3年相關(guān)資料。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關(guān)知識。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。1，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。查閱評審前1年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。2，做到安全、有效、科學用血。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。2。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜。（2分）查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)范，不得分。2，制訂麻醉計劃。查閱相關(guān)資料。（5分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值，制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。1，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（5分）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。無預警機制和處置預案，不得分。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。查閱相關(guān)資料。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。未制定手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。2第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。（2分）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務人員。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。1，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分），能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。不能提供相關(guān)服務。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準. 查閱相關(guān)資料，并實地考查。（3分）查閱相關(guān)資料。技術(shù)應用不規(guī)范，每項扣1分。未制定，不得分；每少1個服務方案，扣2分。服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料，實地考查。（5分）“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣2分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓，扣1分。6。提供中醫(yī)藥服務的總體定位。無相關(guān)會議記錄，不得分。6。未開展?？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。查閱相關(guān)資料。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓內(nèi)容與學時不符合要求。3。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。（10分），提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。2，操作方法符合要求。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5%以內(nèi)。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。查閱審查前2年相關(guān)資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。未開展名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術(shù)繼承人不明確，扣2分。抽查2份運行病歷（原則上每個病種1份）。5．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。查閱相關(guān)資料，實地考查。（11分）★≥30%。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。10★≥15%?？剖邑撠熑嘶?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確。 5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 4《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。查閱2個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種）。 4 、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱2個病種診療方案及其他相關(guān)資料。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。 4。不符合要求，不得分。（21 分）、筋傷科、創(chuàng)傷科（可按部位分科）、骨關(guān)節(jié)科、脊柱科、小兒骨科、骨病科（以骨結(jié)核、骨髓炎等特異性感染疾病為主）中的3個科室及內(nèi)科、外科、急診科、康復科、麻醉科、“治未病”科中的4個科室。每低于標準5個百分點，扣1分。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。4，并認真組織實施。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%。7（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓活動，扣4分；不知曉培訓內(nèi)容，每人扣2分。（19分）、幫扶、協(xié)作工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。（12分）。無資金投入,每項扣1 分,措施未落實,每項扣1 分,部分落實,酌情扣分( 分)。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（）。二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準實施細則作者：日期：二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）總體說明：一、原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)骨傷醫(yī)院，民營中醫(yī)骨傷醫(yī)院參照執(zhí)行。（3 分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。無具體措施,每項扣1 分。3，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。4，并制定鼓勵措施。實地考查，查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓內(nèi)容知曉情況。每低于標準1個百分點，扣1分。每低于標準1個百分點，扣1分。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，每個科室扣1分。4（專病、學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關(guān)資料。查閱上年度相關(guān)資料。5第三章 臨床科室建設(shè)（180分）評價指標評價方法評分細則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。 10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。抽查5份討論病例。（ 20 分）★，科室制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，