【正文】 要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）?！坝袆?chuàng)（包括介入）診療”范圍。，有身份標識的方法和核對流程?！綜】“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%?！続】符合“B”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。≥95%?！安灰?guī)范”原因所致“感染”事件。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%?！?0%。（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖等）有“危急值”項目表。、處置并記錄。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程?！綜】、工作流程。落實預(yù)防壓瘡的護理措施。（不良）事件報告制度的教育和培訓(xùn)。（不良）事件報告制度的知曉率100%。《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綜】。（不良）事件有分析，采取防范措施。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。%。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標準評審要點，有壓瘡診療及護理規(guī)范。【A】符合“B”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（★）【C】“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。【B】符合“C”，并、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥90%。，并遵循。（至少每季一次）對存在問題與缺陷及時通報至科室與當時人，并提出改進要求≥90%。、產(chǎn)房等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細菌學(xué)定期監(jiān)測制度與程序，信息資料記錄完整。、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。，已標記手術(shù)部位。、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄?！巴髱А弊鳛樽R別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）?！綜】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（★）【C】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！続】符合“B”，并達到無煙醫(yī)院標準?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效?！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達到國家婦產(chǎn)醫(yī)院建設(shè)標準?！綜】。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（如紙質(zhì)宣傳單頁或手冊、模型、避孕藥具、宣傳板等）放置在候診區(qū)、診室、流產(chǎn)術(shù)后觀察室等場所，便于觀看或取閱。（3）醫(yī)院服務(wù)標識清晰、易懂。【C】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！綜】、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）【C】。，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬、授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案?！綜】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。【C】。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或其近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助?！続】符合“B”，并持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標準評審要點、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者?！綜】，方便查詢。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標準。【B】符合“C”，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試行、再完善的程序。（院內(nèi)）患者中≥80%可在30分鐘內(nèi)獲得會診。，對存在問題與缺陷有改進措施。（★）【C】、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等婦產(chǎn)科急危重癥等重點病種急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定。、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等婦產(chǎn)科急危重癥等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！?0%不超過72小時（不含急診病房）。，病人分診準確性≥90%?！続】符合“B”，并，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！続】符合“B”，并急診服務(wù)醫(yī)護人員的技能再評價與再培訓(xùn)間隔時間不超過2年，并有記錄?！綛】符合“C”，并（在崗不少于70%）。，并遵循?！綛】符合“C”，并，夜間門診，實行無休日門診。【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。，改進出診服務(wù)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。，持續(xù)改進預(yù)約工作?！綜】，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（GCP）要求開展臨床試驗。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。【B】符合“C”，并、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。【A】符合“B”，并。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施?！綜】、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持?！綛】符合“C”，并。，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作?！綛】符合“C”，并對醫(yī)院應(yīng)急管理制度進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達100%。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【A】符合“B”，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育?！綜】，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！綜】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其婦產(chǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標準評審要點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目?！続】符合“B”，并重點學(xué)科帶頭人在全國學(xué)術(shù)（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位，或為國家級重點學(xué)科或衛(wèi)生部臨床質(zhì)控中心。、資源共享。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綛】符合“C”，并“重點臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥25%。（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位?！続】達到“B”，并對計劃生育技術(shù)服務(wù)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄。（2）計劃生育技術(shù)服務(wù)人員應(yīng)按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定取得《計劃生育服務(wù)人員資格證》資格。：（1）婦科至少具有下列亞專科中4個以上：腫瘤婦科，內(nèi)分泌婦科，普通婦科，宮頸疾病科、計劃生育科，生殖道感染科等專科。（含助產(chǎn)士）中具有大專及以上學(xué)歷者≥70%，護士長具有本科學(xué)歷者＞80%。（2）（每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士)。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章 堅持醫(yī)院公益性633372第二章 醫(yī)院服務(wù)835483第三章 患者安全1027284第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2315834912第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531522第六章 醫(yī)院管理11621096合計6334662329三、評審結(jié)果表達的方式（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。一、本細則適用范圍《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準（2011年版）實施細則》適用于三級婦產(chǎn)醫(yī)院，其余各級各類婦產(chǎn)醫(yī)院可參照使用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測，現(xiàn)場追蹤評價。由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表2?！綛】符合“C”，并≥90%。【C】“三級婦產(chǎn)醫(yī)院基本標準”。（5）高危計劃生育手術(shù)由高年資（3年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師承擔(dān)。【C】有數(shù)據(jù)顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；住院診療中跨區(qū)域外埠患者的比重。（區(qū)）轉(zhuǎn)入患者服務(wù)，在住院患者中所占的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列。%。，技術(shù)能力保持領(lǐng)先?！綜】、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。【B】符合“C”，并，堅持“以病人為中心”，提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綜】《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。≤10%?！綜】、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！吨腥A人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應(yīng)急管理評審標準評審要點、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點。，資金投入和保障制度。、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓(xùn)工作。≥5個。【B】符合“C”，并、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！続】符合“B”，