【正文】 確保患者輸血 過程 中的安全。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查 ，對(duì)存在的 問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià) ，有改進(jìn) 成效 。 （ 5） 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。 （ 8） 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液 成分 管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）方案、處置 規(guī)范與流程，知曉率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（★） 【Ｃ】 1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。 （ 1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥ 80%， 護(hù)理人員知曉率 100%。 5． 3． 3． 1 實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。 6． 1． 2． 1 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 6． 1． 3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 2． 1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。 八、后勤保障管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 8． 2 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 2．全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 6． 8． 7． 1 消防安全管理。 3．有日常運(yùn) 行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重 員工意見。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。 3．病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2年以上完整信息。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（★） 【Ｃ】 對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落 實(shí)措施。 2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。 4． 20． 5． 1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★） 吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 2．有 職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后 考核的記錄。 （ 6） 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其 他相關(guān) 試驗(yàn) 的要求 ，以及做 相關(guān) 試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （ 4） 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。 （ 7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。 4． 19． 5． 2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 （ 3） 血液保存溫度和保存期符合要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。 2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。 4． 15． 6． 2 有完善 的突發(fā)事件藥事【Ｃ】 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工 管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 4． 15． 5． 4 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。 （ 1）門診患者抗菌藥物使用率≤ 20% （ 2）住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。 2．召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥ 4 次 /年。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。 4． 9． 2． 1 有重癥 醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職 責(zé)和【Ｃ】 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重癥 醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個(gè)單間。（★） 2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。 5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 √ √ 2/3 ，缺人員，做好登記 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 （★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 √ √ √ √ 4/4 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改 。 2．定期分析 本科室手術(shù)質(zhì)量 與安全指標(biāo)的 變化趨勢(shì)， 衡量本科室 的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 0/1 未開展此項(xiàng)工作 【Ａ】符 合“ B”，并 根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 0/4 此項(xiàng)工作沒有 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 2．有需要授權(quán)許可的 高風(fēng)險(xiǎn) 診療 技術(shù) 項(xiàng)目的目錄。 5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件 報(bào)告制度的知曉率 100%。 4． 每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 10 件。 3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 3． 準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 √ √ 2/2 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2．持續(xù)改進(jìn)有成效。 √ √ √ 3/3 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 2/2 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 √ 六、患者的合法權(quán)益 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 6． 1． 1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。 √ √ √ √ 4/4 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 √ √ √ 3/3 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說明 【 Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng) 的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 3．主管職能部門 負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。 3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇 2～ 3 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 （ ★ ） 【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 0/1 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。 √ √ 2/2 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 √ √ 2/2 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、 危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務(wù)人員 報(bào)告 醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 15 件。（★） 【