【正文】 確保患者輸血 過程 中的安全。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查 ，對存在的 問題與缺陷追蹤評價 ，有改進 成效 。 （ 5） 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。 （ 8） 當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液 成分 管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害（ SHOT）方案、處置 規(guī)范與流程，知曉率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。 2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（★） 【Ｃ】 1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除達到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準確性不斷提高。 （ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥ 80%， 護理人員知曉率 100%。 5． 3． 3． 1 實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。 6． 1． 2． 1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 6． 1． 3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 評審標準 評審要點 6． 2． 1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。 八、后勤保障管理 評審標準 評審要點 6． 8． 2 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 6． 8． 7． 1 消防安全管理。 3．有日常運 行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重 員工意見。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。（★） 【Ｃ】 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2年以上完整信息。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。（★） 【Ｃ】 對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落 實措施。 2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。 4． 20． 5． 1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★） 吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 2．有 職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后 考核的記錄。 （ 6） 實驗室應(yīng)制定加做其 他相關(guān) 試驗 的要求 ，以及做 相關(guān) 試驗的標準。 （ 4） 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。 （ 7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。 4． 19． 5． 2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 （ 3） 血液保存溫度和保存期符合要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。 4． 15． 6． 2 有完善 的突發(fā)事件藥事【Ｃ】 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工 管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。 2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。 4． 15． 5． 4 加強抗菌藥物購用管理。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。 （ 1）門診患者抗菌藥物使用率≤ 20% （ 2）住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 2．有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。 2．召開抗菌藥物管理小組會議≥ 4 次 /年。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。 4． 9． 2． 1 有重癥 醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職 責和【Ｃ】 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 4．醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重癥 醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。（★） 2．有明確的會診時限規(guī)定。 5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 √ √ 2/3 ，缺人員，做好登記 評審標準 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 （★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。 √ √ √ √ 4/4 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改 。 2．定期分析 本科室手術(shù)質(zhì)量 與安全指標的 變化趨勢， 衡量本科室 的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 0/1 未開展此項工作 【Ａ】符 合“ B”，并 根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。 3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 0/4 此項工作沒有 評審標準 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。 2．有需要授權(quán)許可的 高風(fēng)險 診療 技術(shù) 項目的目錄。 5．全院員工對不良事件 報告制度的知曉率 100%。 4． 每百張床位年報告≥ 10 件。 3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 3． 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。 √ √ 2/2 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。 2．持續(xù)改進有成效。 √ √ √ 3/3 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 2/2 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 √ 六、患者的合法權(quán)益 評審標準 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 2． 6． 1． 1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。 √ √ √ √ 4/4 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 √ √ √ 3/3 評審標準 評審要點 現(xiàn)狀 比例 說明 【 Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng) 的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。 3．主管職能部門 負責日常應(yīng)急管理工作。 4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～ 3 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。 3．應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 （ ★ ） 【Ｃ】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 0/1 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。 √ √ 2/2 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 √ √ 2/2 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、 危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務(wù)人員 報告 醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百張床位年報告≥ 15 件。（★） 【