【正文】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。（★） 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 √ 1/1 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō) 明 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō) 明 3． 3． 3． 1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制 度 與 流 程 。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手 術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 4． 手術(shù)安全核查 項(xiàng)目填寫完整。 3． 6． 2． 1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。 √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。（★） 【Ｃ】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的 報(bào)告制度與流程。 5．醫(yī) 務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 √ √ √ √ 報(bào)告率未達(dá)到 : 每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 15 件 醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 0/3 均沒(méi)有到達(dá) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 4． 3． 5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。 √ √ 2/2 腔鏡診療 ,未完全授權(quán) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1． 主管部門履行 監(jiān)管 職責(zé) ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 2．有 資格許可授權(quán)診 療 項(xiàng)目的考評(píng) 與復(fù)評(píng) 標(biāo)準(zhǔn) 。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門履行 監(jiān)管 職責(zé) ，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 2．有縮短平均住院日的具體措施。 √ √ √ √ √ 3/3 【Ｂ】符合“ C”，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各 項(xiàng)措施。 （★） 2．科 室將住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 0/1 未開展此項(xiàng)工作 六、手術(shù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 （ 3） 手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類） 。 √ √ 2/2 統(tǒng)計(jì) /分析不深入 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 2． 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 √ 1/1 【Ａ】 符合“Ｂ”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。【Ｃ】 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1∶ 3。 2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 √ √ √ √ √ 5/5 ， 病例數(shù)少 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 現(xiàn)狀 比例 說(shuō)明 4． 8． 4． 3 有保證相關(guān)人【Ｃ】 1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（★） 4． 9． 1． 1． 1 重癥醫(yī) 學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科 建設(shè)與管理 指南（試行）》的基本要求。 2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 【Ｃ】 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 2%～ 5%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于 5%且小于 8%。 2．科主任具有主任醫(yī)師資格。 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。（★） 4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá) 100%。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。 2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。 4． 15． 5． 2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落 實(shí)情況。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。 3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。（★） 【Ｃ】 1．醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 4． 15． 6 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。重點(diǎn)監(jiān)測(cè) 非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。（★） 明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 3． 輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從 輸血科 領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤 。 （ 4） 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡 象 ， 以及其 他 肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查 ，對(duì)存在的 問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià) ，有改進(jìn) 成效 。 2． 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄 。 （ 4） 貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 5． 一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄 。（★） 【Ｃ】 1． 醫(yī)院有輸血 全過(guò)程 的血液管理制度 。 （ 4） 制定使用輸血器和輔助 設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況 ，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 （ 1） 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī) 范 。 3） 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。 （ 7） 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3．有血液輸注無(wú)效的管理措施。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要【Ｃ】 1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。 4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。 2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。（★） 【Ｃ】 1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章 制度和防控措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 4． 20． 5． 2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 4． 27． 5． 2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。 2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 5． 3． 3 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基 礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 6． 1． 2 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。 2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 2．后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。（★） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。（★） 【Ｃ】 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。