【正文】 提高質(zhì)量、優(yōu)化效勞、降低本錢、控制費用的措施。按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)要求。將推進標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點工程。、操作標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。、單病種管理。，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間?！綜】?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先使用國家根本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。〔門診、住院〕的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定?！?0%?！?%?！続】符合“B〞，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達二級甲等醫(yī)院水平?！綜】、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障?！綛】符合“C〞，并、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。、報告以及傳染病預(yù)防工作。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程?！?20”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)效勞流程。根據(jù)?中華人民共和國統(tǒng)計法?與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。、準(zhǔn)確上報婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C〞，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)?！綛】符合“C〞，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布?！綛】符合“C〞，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反響行動的程序。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。、審批程序?！綜】有對醫(yī)院各類應(yīng)急管理進行評估的制度，并執(zhí)行。.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承當(dāng)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點。，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。，資金投入和保障制度?！綛】符合“C〞，并，有可追溯的記錄。承當(dāng)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。【B】符合“C〞，并、督教。、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改良培訓(xùn)工作。、質(zhì)量監(jiān)督?！?個。.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！綛】符合“C〞，并、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。六、科研及其成果評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。、追蹤、評估與持續(xù)改良，有記錄。.1承當(dāng)各級各類科研工程，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！?0%〔以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)〕。【A】符合“B〞，并、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的鼓勵政策，并取得成效?！綛】符合“C〞，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例?！綜】，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備?！?〕研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細情況，并取得知情同意書?！?〕臨床試驗用藥品不得銷售。，記錄存在問題與缺陷，有改良意見。.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段效勞，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！綛】符合“C〞，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療效勞。【C】。【A】符合“B〞，并，門診預(yù)約率到達門診量50%以上。【C】，有標(biāo)準(zhǔn)，有流程?！綛】符合“C〞，并。有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等效勞。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者?！続】符合“B〞，并，不斷完善門診效勞?！綜】。，當(dāng)日完成檢查和報告。、快速實施的程序與措施。，持續(xù)改良應(yīng)急管理。【B】符合“C〞，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施?！綜】醫(yī)院績效考評和分配方案與門診效勞質(zhì)量密切掛鉤。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本要求。【B】符合“C〞，并、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程具有婦產(chǎn)科特點?！綜】%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核到達“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求〞。、各科室職責(zé)分工與效勞時限要求?！続】符合“B〞，并醫(yī)療器械部門及保障部門提供“24小時7天〞連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持效勞。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合標(biāo)準(zhǔn)的急診病歷，記錄急診救治的全過程。【B】符合“C〞，并有急診登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價?！綜】。【B】符合“C〞，并。，并得到落實。，進行分級管理。，有去向登記。2對急診留觀時間有不超過72小時的規(guī)定?！?0%有科主任查房記錄。“兩區(qū)〞。.2對高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等婦產(chǎn)科急危重癥等重點病種的急診效勞流程與效勞時限有明文規(guī)定，能落實到位。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。【B】符合“C〞，并，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。.4由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安工作小組，并有開展工作的記錄，有能夠顯示持續(xù)改良效果的記錄。，履行崗位職責(zé)?！?〕急危重癥例數(shù)與死亡例數(shù)。開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度?！綛】符合“C〞，并。.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能。，熟練掌握氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用等技能?！続】符合“B〞，并急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%。，并有專人負責(zé)。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。【A】符合“B〞，并持續(xù)改良急診入院效勞有成效?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綜】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綜】。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綜】?！綛】符合“C〞，并“先診療后結(jié)算〞等措施，方便患者就醫(yī)。.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和根本醫(yī)療保障支付工程。，優(yōu)先推薦根本醫(yī)療、根本藥物和適宜技術(shù)。.1保障各類參加根本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良保障人員權(quán)益效勞有成效。〔★〕【C】。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綜】?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良有成效。，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。開展實驗性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗〕應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！続】符合“B〞，并實驗性臨床醫(yī)療工程檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改良。.1貫徹落實?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕?，實行“首訴負責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一管理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。【B】符合“C〞，并“首訴負責(zé)制〞，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。.2妥善處理醫(yī)療糾紛?！綛】符合“C〞，并。公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴 。，表達投訴處理的全過程。根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改良醫(yī)療效勞。，提高管理水平。.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。八、就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞?！?〕醫(yī)院建筑平面圖?！?〕為孕產(chǎn)婦、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的效勞?！綛】符合“C〞，并“首問負責(zé)制〞?！綜】。，包括人工流產(chǎn)危害、流產(chǎn)后立即避孕的必要性和科學(xué)避孕方法選擇等內(nèi)容。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。，實際占地面積滿足住院診療要求?！綛】符合“C〞，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！綜】。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【C】?無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和具體措施。【B】符合“C〞，并開展多種形式的戒煙咨詢效勞。【C】“平安醫(yī)院〞九點要求，醫(yī)院有具體措施。第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點對就診患者施行唯一標(biāo)識〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理?！綛】符合“C〞，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡2項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。實施有創(chuàng)〔包括介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。、程序。.1完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！稗D(zhuǎn)接原因〞所致“缺陷與平安事件〞持續(xù)降低。、新生兒科〔室〕、手術(shù)室、產(chǎn)房使用“腕帶〞識別患者身份。職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄?！安閷?、識別、轉(zhuǎn)接〞的制度與程序。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綜】?！続】符合“B〞，并醫(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。、提示危急值，檢查〔驗〕科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！綜】。有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。有手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。〔1〕第一步：麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估〞制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄?！続】符合“B〞，并、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。【C】?！綛】符合“C〞，并≥70%。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕?！綛】符合“C〞，并，表達已將“手衛(wèi)生〞作為醫(yī)療平安管理與醫(yī)院感染監(jiān)督的根底工作。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點對高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。符合率≥85%?！続】符合“B〞，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。、具備識別技能。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口?！綛】符合“C〞，并，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。六、臨床“危急值〞報告制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞評價制度。.1嚴格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程。【B】符合“C〞，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的