三級醫(yī)院評審實施細則政策解讀-預覽頁
【正文】 標準執(zhí)行力分為 “A 檔、優(yōu)秀〞、 “B 檔、良好〞、 “C 檔、合格〞： “D 檔、不合格〞四檔，保持了標準條款之間的公平性。 名稱 章 節(jié) 標準條款 核心（重點★） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 3 第二章 醫(yī)院服務 1 8 33 3 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 醫(yī)療質量安全管 理與持續(xù)改進 1 27 165 11 第五章 護理管理與質量 持續(xù)改進 1 5 20 2 第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第二十三頁，共六十六頁。 評審結果表達方式 ? 評審結果采用“五檔表達方式〞 D 不合格 E 不適用 B 良好 PDCA 循環(huán) 等級評審遵循的原理 A 優(yōu)秀 C 合格 第二十五頁，共六十六頁。 評審獲得通過的要求 1. 第一章至第六章獲得通過的要求 項目 第一章至第六章每章節(jié) 其中 22條核心標準 類別 每條平均達到 各條達到 C級 B級 A級 C級 B級 A級 或 5分 或 7分 或 10分 或 5分 或 7分 或 10分 甲等 ≥ 95% ≥ 60% ≥ 20% 1O0% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 1O0% ≥ 60% ≥ l0% 第二十八頁，共六十六頁。 對 12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，很少 /未執(zhí)行要素的要求。 ? 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前 6個月〔半年〕 ? 參加三級醫(yī)院復審者，為評審前 12個月 ? 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標 ? 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前 24個月〔二年〕數(shù)據(jù)。 醫(yī)院評審準備工作 〔一〕思想準備 〔二〕文檔材料 〔三〕掌握知曉內容 第三十三頁，共六十六頁。 現(xiàn)場評審 〔一〕評審小組分組 〔二〕評價形式：材料審閱、實地臨床 追蹤、訪談等。 〔二〕評價形式：材料審閱、實地臨床追蹤，訪談等。 1. 追蹤評價目的 通過對醫(yī)院藥事管理工作系統(tǒng)追蹤將探討醫(yī)院藥事管理狀態(tài)和該系統(tǒng)中的潛在風險 2. 追蹤評價范圍 調查人員追蹤評價包括藥品采購供給等藥品物流系統(tǒng)和臨床藥物治療系統(tǒng)兩局部 藥事管理內容 第四十一頁，共六十六頁。 〔如嬰幼兒、 ICU、急診藥房等用藥過程〕的個案 /系統(tǒng)追蹤評價。 5. 追蹤評價標準 ?評分標準：達標 2分，具備但不完善 1分，不具備 0分。 第四十五頁，共六十六頁。 （ 2分） 超說明書用藥有相應的管理規(guī)定， 并有記錄 。 2 22 按新藥遴選制定和相應辦法 、 程序調整 “藥品供應目錄 ”中的藥品 ， 并有采購記錄 。 2 26 制定必要地藥品采購程序 ， 確保及時獲得醫(yī)院 “藥品供應目錄 ”中的藥品 。 42分 1 2 3 4 第四十九頁，共六十六頁。 2 314 制定藥品效期管理制度 ， 定期檢查 ， 確保藥品在有效期內使用 2 315 堆垛藥品與地面應間距不少于 1015cm。 2 318 每個月盤存藥品 ， 賬務相符率符合相關要求 。 2 322 有急救備用藥品的目錄及數(shù)量 。 特殊管理藥品 33 特殊管理藥品 12分 331 醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實措施 。 2 335 麻醉藥品采購供應符合國家相關法律法規(guī)規(guī)定 ， 實行五專管理 。 2 342 隔離存放不可使用的藥物 ， 有醒目標志 。 (2分 ) 簽名或簽章式樣。 （ 2分） 針對存在的用藥不合理， 向 DTC提出改進建議 。 （ 2分） 分析評價相關科室抗菌藥物的 用藥趨勢以及存在問題。 2 32 審核發(fā)現(xiàn)疑問 ， 有相應的程序與開具該藥的處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系 。 2 36 調配現(xiàn)場不存在過期 、 召回 、 變質 、 破碎 、 污染 、 未貼標簽或貼錯標簽的藥品 。 2 310 自動化發(fā)藥機發(fā)出的藥品有完整的包裝和標簽 。 2分 2. 發(fā)藥給門診患者時 對患者進行用藥 交代和用藥指導。 2分 護理人員對每次 給藥均應記錄。 臨床藥學監(jiān)護 Concept Text Text Text 臨床藥學監(jiān)護 16分 1 對臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施 。 2 5 高危風險高敏感藥品 、 特殊人群或同時服用 4種以上藥品的處方有臨床藥師進行用藥指導 ， 有記錄 。 2 第六十頁，共六十六頁。查看記錄和文件。 2分 6 醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常用藥趨勢及時干預，有干預記錄和超常預警體系，對 臨 床改進監(jiān)督記錄，如患者發(fā)生不良反應應如實記入在病歷中。 2分 9 建立發(fā)藥差錯登記、報告制度，并且保留記錄。 ? 各科室急救、備用藥品統(tǒng)一位置、統(tǒng)一標準管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。 謝謝！ 第六十五頁，共六十六頁。第 1至第 6章共 67節(jié) 344條 標準，用于實地評審。 〔核心制度為重點
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