三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則政策解讀-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為 “A 檔、優(yōu)秀〞、 “B 檔、良好〞、 “C 檔、合格〞： “D 檔、不合格〞四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。 名稱 章 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)條款 核心（重點(diǎn)★） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1 6 31 3 第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 3 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 165 11 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn) 1 5 20 2 第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式 ? 評(píng)審結(jié)果采用“五檔表達(dá)方式〞 D 不合格 E 不適用 B 良好 PDCA 循環(huán) 等級(jí)評(píng)審遵循的原理 A 優(yōu)秀 C 合格 第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 評(píng)審獲得通過(guò)的要求 1. 第一章至第六章獲得通過(guò)的要求 項(xiàng)目 第一章至第六章每章節(jié) 其中 22條核心標(biāo)準(zhǔn) 類別 每條平均達(dá)到 各條達(dá)到 C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 或 5分 或 7分 或 10分 或 5分 或 7分 或 10分 甲等 ≥ 95% ≥ 60% ≥ 20% 1O0% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 1O0% ≥ 60% ≥ l0% 第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。 對(duì) 12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，很少 /未執(zhí)行要素的要求。 ? 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前 6個(gè)月〔半年〕 ? 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前 12個(gè)月 ? 第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前 24個(gè)月〔二年〕數(shù)據(jù)。 醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作 〔一〕思想準(zhǔn)備 〔二〕文檔材料 〔三〕掌握知曉內(nèi)容 第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 〔一〕評(píng)審小組分組 〔二〕評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床 追蹤、訪談等。 〔二〕評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床追蹤，訪談等。 1. 追蹤評(píng)價(jià)目的 通過(guò)對(duì)醫(yī)院藥事管理工作系統(tǒng)追蹤將探討醫(yī)院藥事管理狀態(tài)和該系統(tǒng)中的潛在風(fēng)險(xiǎn) 2. 追蹤評(píng)價(jià)范圍 調(diào)查人員追蹤評(píng)價(jià)包括藥品采購(gòu)供給等藥品物流系統(tǒng)和臨床藥物治療系統(tǒng)兩局部 藥事管理內(nèi)容 第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔如嬰幼兒、 ICU、急診藥房等用藥過(guò)程〕的個(gè)案 /系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)。 5. 追蹤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo) 2分，具備但不完善 1分，不具備 0分。 第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 （ 2分） 超說(shuō)明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定， 并有記錄 。 2 22 按新藥遴選制定和相應(yīng)辦法 、 程序調(diào)整 “藥品供應(yīng)目錄 ”中的藥品 ， 并有采購(gòu)記錄 。 2 26 制定必要地藥品采購(gòu)程序 ， 確保及時(shí)獲得醫(yī)院 “藥品供應(yīng)目錄 ”中的藥品 。 42分 1 2 3 4 第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 2 314 制定藥品效期管理制度 ， 定期檢查 ， 確保藥品在有效期內(nèi)使用 2 315 堆垛藥品與地面應(yīng)間距不少于 1015cm。 2 318 每個(gè)月盤存藥品 ， 賬務(wù)相符率符合相關(guān)要求 。 2 322 有急救備用藥品的目錄及數(shù)量 。 特殊管理藥品 33 特殊管理藥品 12分 331 醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實(shí)措施 。 2 335 麻醉藥品采購(gòu)供應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定 ， 實(shí)行五專管理 。 2 342 隔離存放不可使用的藥物 ， 有醒目標(biāo)志 。 (2分 ) 簽名或簽章式樣。 （ 2分） 針對(duì)存在的用藥不合理， 向 DTC提出改進(jìn)建議 。 （ 2分） 分析評(píng)價(jià)相關(guān)科室抗菌藥物的 用藥趨勢(shì)以及存在問題。 2 32 審核發(fā)現(xiàn)疑問 ， 有相應(yīng)的程序與開具該藥的處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系 。 2 36 調(diào)配現(xiàn)場(chǎng)不存在過(guò)期 、 召回 、 變質(zhì) 、 破碎 、 污染 、 未貼標(biāo)簽或貼錯(cuò)標(biāo)簽的藥品 。 2 310 自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)發(fā)出的藥品有完整的包裝和標(biāo)簽 。 2分 2. 發(fā)藥給門診患者時(shí) 對(duì)患者進(jìn)行用藥 交代和用藥指導(dǎo)。 2分 護(hù)理人員對(duì)每次 給藥均應(yīng)記錄。 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) Concept Text Text Text 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) 16分 1 對(duì)臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施 。 2 5 高危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品 、 特殊人群或同時(shí)服用 4種以上藥品的處方有臨床藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo) ， 有記錄 。 2 第六十頁(yè)，共六十六頁(yè)。查看記錄和文件。 2分 6 醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)記錄和超常預(yù)警體系，對(duì) 臨 床改進(jìn)監(jiān)督記錄，如患者發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)如實(shí)記入在病歷中。 2分 9 建立發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度，并且保留記錄。 ? 各科室急救、備用藥品統(tǒng)一位置、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。 謝謝！ 第六十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。第 1至第 6章共 67節(jié) 344條 標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審。 〔核心制度為重點(diǎn)
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