三級醫(yī)院評審實施細則政策解讀-全文預(yù)覽
【正文】 至少訪談 10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院效勞、診療質(zhì)量等情況； ? 至少隨機抽取檢查評審前 12個月的病歷 20份，其中出院病歷 10份、死亡病歷5份、運行病歷 5份，住院時間應(yīng) 1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評價表進行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從標(biāo)準(zhǔn)管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進行統(tǒng)計評價； ? 至少抽取評審前 12個月的 200張?zhí)幏剑渲屑痹\處方至少 50張以上，評價處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計評價。 〔三〕藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查 第三十七頁，共六十六頁。 〔一〕思想準(zhǔn)備 1. 持續(xù)改進理念 2. 建立長效機制 第三十四頁，共六十六頁。 ? 參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前 36個月〔三年〕數(shù)據(jù)。 可選標(biāo)準(zhǔn) 對 6個月的各項標(biāo)準(zhǔn)條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求 對 6個月的各項標(biāo)準(zhǔn)條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求； 對 6個月的各項標(biāo)準(zhǔn)條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求； 激勵標(biāo)準(zhǔn) 或僅有 3個月完全符合 或僅有 2個月完全符合 第三十頁，共六十六頁。 2. 第七章獲得通過的要求 項目 第七章 不良事件報告數(shù) 類別 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié) /每百床 /年 甲等 前六十 百分位 前六十 前六十 前六十 百分位 ≥ 20例 百分位 百分位 乙等 前八十 百分位 前八十 百分位 前八十 百分位 前八十 百分位 ≥ 10例 第二十九頁，共六十六頁。 達標(biāo)率 ≥90%完全達到 有持續(xù)改進且成效良好 做到 PDCA 達標(biāo)率 ≥80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到 PDC 達標(biāo)率 ≥60% 一般水平 有機制且能有效執(zhí)行 僅做到 PD 達標(biāo)率 ≤60% 一般水平以下 ,僅有制度 或規(guī)章或流程 ,未執(zhí)行 僅 P或全無 A 優(yōu)秀 B 良好 C 合格 D 不合格 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 第二十六頁，共六十六頁。 評審標(biāo)準(zhǔn)工程分類 ? 根本標(biāo)準(zhǔn)工程：適用于所有三級綜合醫(yī)院 ? 核心標(biāo)準(zhǔn)工程 ? 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且假設(shè)未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心〔重點〕標(biāo)準(zhǔn)〞，帶有★標(biāo)志，具備單項否決〔終止評審進程〕的作用。 第二十一頁，共六十六頁。 評價病人在接受診療的效勞過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的平安、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。 評審方式的轉(zhuǎn)變 ，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價； 、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法，通過一個病人的效勞全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價； 第十九頁，共六十六頁。 ?投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 指導(dǎo)原那么 特點 評審方式的轉(zhuǎn)變 主要內(nèi)容 評審獲得通過的要求 第十五頁，共六十六頁。 評審結(jié)論 ? 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 組織機構(gòu) ?衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。 第十頁，共六十六頁。 ?存在的問題： ?盲目加強根底設(shè)施建設(shè) ?浮夸 ?弄虛作假 ?形式主義等 第九頁，共六十六頁。 〔 2〕 1994年 2月國務(wù)院發(fā)布 ?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?第 41條明確規(guī)定“國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度〞 從此評審制度納入了法制軌道 第五頁，共六十六頁。 我國醫(yī)院評審的歷史及開展 第三頁，共六十六頁。 主要內(nèi)容 ?我國醫(yī)院評審的歷史及開展 ??標(biāo)準(zhǔn)及實施細那么 ?的簡要說明 ?從某醫(yī)院評審過程看我們存在的缺乏 第二頁，共六十六頁。 特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審 第四頁，共六十六頁。 ?成績： ?歷時十年促進了醫(yī)院建設(shè) ?提高了科學(xué)管理水平 ?促進了醫(yī)療質(zhì)量提高 ?增強了醫(yī)院的凝聚力 ?培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才 第八頁，共六十六頁。 制定了 ?三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn) ?(征求意見稿 )及 ?三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細那么 ?(征求意見稿〕。 第十一頁，共六十六頁。 第十二頁，共六十六頁。 ?標(biāo)準(zhǔn)及實施細那么 ?的簡要說明 第十四頁，共六十六頁。 ?管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。 第十八頁，共六十六頁。 通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院效勞整體的連貫性。 評審方式的轉(zhuǎn)變 ，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價； ，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\用質(zhì)量管理 PDCA〔 P即plan， D即 do， C即 check， A即 action〕的原理，為每條
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