【正文】 的綜合演練。（2分），定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。1，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。（）實地考查。“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。1，加強投訴管理。未實施急診分區(qū)救治，；未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。（3分）★、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，；無急診患者收入院制度與流程，；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2二、醫(yī)院服務(wù)（15分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。無制度，；項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完整，；無保障措施。未體現(xiàn)公益性，不得分。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣1分。（11分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。（18分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。6“治未病”服務(wù)需要。無“治未病”服務(wù)提供平臺，無明確區(qū)域劃分，或區(qū)域不足4個，不得分。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。查閱相關(guān)資料。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。3，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。查閱相關(guān)資料。6。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。3。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。（6分）《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。10。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場考核（含1名護(hù)士長，原則上每個病區(qū)1人，共2個病區(qū)）。抽查3份相關(guān)記錄，并實地考查。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。2《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。無制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。3★，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。查閱相關(guān)資料。（20分）《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。3。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。3。1，操作方法符合要求。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。（7分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。5，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。（18分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。5，并組織實施。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。1，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。2≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。實地考查。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。（5分)，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊伍。少于3個品種，每少一種，扣1分。3。1，研制和使用?？浦兴幹苿?。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。2。5。查閱評審前3年相關(guān)資料。6★。無中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣2分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€病種扣1分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素。研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點，每個病種扣1分。查閱相關(guān)資料。2（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。無以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。查閱上年度統(tǒng)計資料。4，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。不達(dá)標(biāo)，不得分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點。5★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。2；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，每個病區(qū)扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。（20分）≥60種。9，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。劑量、用法錯誤。4，符合聯(lián)合用藥原則。4《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。處方格式及書寫不符合要求。5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。4。2《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。無臨床路徑表單，；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。（15分），并制定實施方案。4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（）?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。（20分）★，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。抽查5份討論病例。4。不符合要求，每人扣1分。實地考查。10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。7★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。5第三章 臨床科室建設(shè)（165分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。查閱上年度相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。查閱相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。5（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。4≥60%。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。75（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3第二章 隊伍建設(shè)（95分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。未實行績效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。3，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。三、本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，部分落實，酌情扣分（）。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。3（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱上年度相關(guān)資料。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，；未開展人員交流工作，工作不到位，酌情扣分（）。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。4≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣1分。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。3，制定師承教育計劃和具體措施。（30分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。5≥5項；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。每少1個科室，不得分。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。（25分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。查閱本年度人事檔案。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項。5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。4。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（）；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（）。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。3。抽查3份運行或歸檔病歷。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。四診資料不完整。理法方藥不一致。抽查近1年20張門診飲片處方。未實施