【正文】 1，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。（5分）、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（），床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。1，制訂麻醉計(jì)劃。查閱相關(guān)資料。1，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無(wú)知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善。（2分）。（2分），實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告。1，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。科室無(wú)緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無(wú)與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。1，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。查閱相關(guān)資料。查閱本年度人事檔案，并抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。1。1，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。資質(zhì)不符合要求，；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。廢水的處置符合要求。2，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無(wú)工作記錄，或有違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。2二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。3“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。1，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。有省級(jí)以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例（如每百?gòu)堥_(kāi)放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。1，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。1，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。無(wú)專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。未公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，；未公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。秩序混亂。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。6。3“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。4“治未病”服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員配備不足6人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無(wú)副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。查閱相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分。無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。3。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。8，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。3。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。2第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。查閱相關(guān)資料。2。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。（15分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。2。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。（22分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。2，開(kāi)展以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作。查閱相關(guān)資料。未開(kāi)展收集與整理工作，不得分。3。查閱上年度相關(guān)資料。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。6（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。查閱3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。3，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱相關(guān)資料。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，（最多扣3分）。實(shí)地考查，并抽查3個(gè)病區(qū)。8。用法正確。未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無(wú)電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。理法方藥不一致。未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。3。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（）。4。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)。（25分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。每少1個(gè)科室，不得分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。3，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。4≥60%。未開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，；未開(kāi)展人員交流工作，工作不到位，酌情扣分（）。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。3，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣1分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣1分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣1分。75（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。院長(zhǎng)不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個(gè)科室扣1分；科主任不符合要求，每個(gè)科室扣1分。5（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料。查閱上年度相關(guān)資料。5第三章 臨床科室建設(shè)（165分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。不符合要求，每人扣1分。抽查5份討論病例。（20分）★，科室制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（）。（15分），并制定實(shí)施方案。無(wú)臨床路徑表單，；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案。4。處方格式及書寫不符合要求。4，符合聯(lián)合用藥原則。9，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。2；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。2（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。研究課題未注重解決優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療難點(diǎn)，每個(gè)病種扣1分。6★。5。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。未開(kāi)展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。未開(kāi)展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。3。（5分)，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊(duì)伍。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。1，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。5，并組織實(shí)施。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。（7分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前1個(gè)月的處方。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。3。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3。查閱相關(guān)資料。3★，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。無(wú)制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。查閱相關(guān)資料。3，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。查閱相關(guān)資料。無(wú)“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)，無(wú)明確區(qū)域劃分，或區(qū)域不足4個(gè)，不得分。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。未建立數(shù)據(jù)庫(kù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。（11分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。未體現(xiàn)公益性，不得分。2二、醫(yī)院服務(wù)（15分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。未開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，；無(wú)急診患者收入院制度與流程，；未及時(shí)搶救危重患者并辦理入院手續(xù)。（3分）★、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。1，加強(qiáng)投訴管理?！笆自V負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。1，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。未開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。無(wú)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)