【正文】 無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價。醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗。抽查醫(yī)師及護士各2人。（1分）查閱相關資料。1，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。未按時完成，；未按要求簽署。1，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。1,并落實。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。2，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。2（二）病理質量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。（4分）《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。2，并組織實施。無醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（6分）★、風險評估制度與工作流程。（）查閱相關資料。（2分）查閱評審前3年相關資料，并實地考查。（2分），負責醫(yī)院應急管理。（）查閱相關資料，并實地考查。未建立協(xié)調機制，；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料。3。查閱相關資料，實地考查。未編寫讀本，不得分；未開展培訓。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。）5第七章 文化建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值。中醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓內容與學時不符合要求。未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。（3分），委托加工的制劑須經(jīng)相應部門批準，按照相關的規(guī)定執(zhí)行。2。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規(guī)定。不符合要求，每人扣1分。中藥房距各種污染源較近，；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施。1，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳌２殚喯嚓P資料。5?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（）。5≥60%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥70%。7≥50%。10★≥10%。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確。四診資料不完整。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。查閱本年度人事檔案。未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內容，每人扣2分。（30分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。每低于標準1個百分點，扣1分。查閱上年度相關資料。3（至少每年一次），并制訂針對性措施。三、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體。3第二章 隊伍建設（95分）評價指標評價方法評分細則分值。護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。7★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。4?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名）。5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。劑量、用法錯誤。未設立中醫(yī)綜合治療室，每個病區(qū)扣2分；門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。不達標，不得分。無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。查閱相關資料。查閱評審前3年相關資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。1，研制和使用?？浦兴幹苿o規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。（18分）★，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。5，按醫(yī)師處方（一人一方）應用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進行加工等服務的能力。1，操作方法符合要求。中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調劑使用不符合規(guī)定，不得分。（20分）《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱上年度相關資料。抽查3份相關記錄，并實地考查。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。6。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。6“治未病”服務需要。未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。無制度，；項目培養(yǎng)資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，；無保障措施。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。無協(xié)調機制、部門和人員。2。查閱評審前3年相關資料。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確。未制定相關制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程。3，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（4分），有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱相關資料，并實地考查。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。無具有相關資質的專業(yè)人員負責結果解釋工作。實地考查。無規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料，并實地考查。1。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批。（3分），有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。醫(yī)師資質不符合要求。查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。每床使用面積不符合要求，床間距不符合要求，無單間。有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。查閱上年度相關資料。（2分）、工作計劃和工作記錄。（3分），有相應的設備；有消毒劑管理的相關規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。2，疾病嚴重程度評估率100%。查閱本年度人事檔案及相關資料。無規(guī)范與流程，不得分。查閱相關資料。（2分），對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。（1分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。查閱相關資料。2四、其他科室質量管理（95分）（一）手術治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（4分）、規(guī)范，有審核制度與流程。查閱相關資料，并實地考查。無制度和程序，不得分。常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料，并實地考查。3，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。查閱評審前3年相關資料。2，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，；無專職人員負責培訓工作。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，；未制訂各種專項預案，；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。未實行“首訴負責制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。無工作制度，扣2分；無服務規(guī)范，扣2分；無技術操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。2“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。3《員工手冊》，并開展培訓。提供中醫(yī)藥服務的總體定位。5。查閱相關資料。2:1的要求。2，按規(guī)定報告中藥不良反應。不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內完成，不得分。7《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。3，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。不符合要求，不得分。2《醫(yī)院中藥房基本標準》。4≥3種。學術繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學術經(jīng)驗，扣1分，掌握不全面，；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。查閱1個病種的相關資料。（28分）★，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。（13分）。查閱相關資料。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。中醫(yī)診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分；未達35種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。實地考查，并抽查3份住院電子病歷。查閱近一年相關資料。查閱評審前3年相關資料。5。3。4。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。查閱評審前3年相關資料。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。2★。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。查閱相關資料，并訪談相關人員。每年承擔省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目＜5項，每少一項扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。不符合要求，不得分。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內容，每例扣1分?？偨Y及評估，優(yōu)化診療方案。3，提出完善和改進路徑標準的建議。3《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（8分）查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。（15分）≥30種。3≥70%；?？茖W術帶頭人在省級以上學術團體任職。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。3，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（12分），并制定實施方案。2?？己瞬缓细瘢咳丝?分。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)和中藥配方顆粒處方數(shù)）的比例＜30%，每降低5個百分點。查閱相關資料。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確。藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期（至少半年1次）召開會議。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，