【正文】 1。14．臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。人員的應急制度與實施情況。查閱原始資料定期對全院職工進行傳染病、院感相關知識培訓，未做到不得分。39．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械、實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。2。查看監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)（即只開展回顧性監(jiān)測、未開展前瞻性目標監(jiān)測），導管、呼吸機和尿管監(jiān)測。醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《傳染病防治法》要求檢查，感染性疾病科的建設是否符合要求：科室布局、設施、配置規(guī)范。23．提高運用中醫(yī)藥知識技術的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中參與的程度。人員名冊人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師護士編制：固定的ICU醫(yī)師至少占60%、固定編制護士100%。（3分）（大中型手術術前討論制度、手術知情同意簽字制度、手術醫(yī)師分級管理制度、手術患者接送流程）。相關工作記錄無臨床院感管理小組或未開展工作不得分；發(fā)現(xiàn)院感病例漏報不得分。三級醫(yī)師查房制度；運行病歷10份無制度不得分；內科、外科各抽查5份運行病歷，病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣2分；查房次數(shù)不足、缺乏指導作用扣1分。（3分）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?，F(xiàn)場考核3人抽查2名醫(yī)生，1名護士對主要設備操作的熟練程度，每人1項不合格扣1分。（7分），經過急診專業(yè)培訓。提供開展的診療服務項目清單開展的門診診療服務，不低于相關規(guī)定，未達到要求不得分。查管理制度、抽查病歷無制度不得分；。2（五）門診工作質量管理與持續(xù)改進(20分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。22．三級醫(yī)師查房指導作用明顯。23．制定并落實發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施。25．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術。查閱相關資料無醫(yī)療技術損害處置預案不得分。相關材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報不得分。抽查非手術病歷10份；手術病歷10份核心制度齊全、內容完善，每缺一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。查科主任質量管理工作記錄；科主任對本科室質量管理應有培訓、有督查，每缺一項扣1分。23．院務公開內容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（4分）設計理念、設計風格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中。乙類品目大型醫(yī)用設備的配置許可情況。5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。相關資料、現(xiàn)場檢查伙食管理委員會定期開展工作記錄，患者滿意度調查≥85%。12．特種崗位、特種設備保證安全，培訓、持證上崗。集中招標的相關文件；供貨合同；支付憑據(jù)未執(zhí)行相關規(guī)定不得分?？刂漆t(yī)院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。相關文件資料；財務帳目醫(yī)院財務制度未及時修訂扣1分；有缺陷扣1分。查閱中醫(yī)醫(yī)療質控中心反饋意見未按規(guī)定時間上報不得分。檢查應急預案及執(zhí)行情況中醫(yī)藥未參與不得分；中醫(yī)藥應用不足扣2分。55．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。查閱人事檔案未建立檔案不得分。1。院級領導工作日程安排表與院領導工作記錄院領導未按要求將主要精力用于醫(yī)院管理工作扣2分。62．有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關規(guī)章制度。超范圍執(zhí)業(yè)扣2分。同時，立即停業(yè)并核補相關手續(xù)。提供進行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療活動單項否決。提供醫(yī)院組織架構模式圖與機構合理分工明確的領導班子成員名單。查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件、資料。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審上年年度計劃及年度總結醫(yī)院無年度工作計劃扣2分；無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分；年度計劃及中、長期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足扣2分。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術人員占院級領導總數(shù)≥60%，未達標不得分。2。（5分）完成政府指令、社會性緊急救援任務情況。查看提供服務目錄及相關材料；實地考查醫(yī)院信息系統(tǒng)網絡覆蓋范圍醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。查閱相關制度與記錄有制度、有記錄，缺一項扣1分；。財務預算及財務憑證無中醫(yī)專項經費預算不得分；專項經費使用有缺陷扣2分。查閱相關制度、獎金分配資料醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤不得分。29．費用結算方式便捷。預案、現(xiàn)場演練有明確的工作職責，工作體系人員結構合理。相關資料制度健全，職責明確，；定期開展工作記錄。 查閱相關文件資料無制度不得分；。3組織體系不健全、無工作職責扣1分。查院務公開組織管理機構、會議記錄、工作責任落實等資料；查閱醫(yī)院相關制度及原始記錄無院務公開制度、機構不建全不得分； 有制度未落實扣1分；；。查核有關資料：了解業(yè)務院長工作熟悉情況。（10分）1．相關的質量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責明確；定期召開工作會議；切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。33．對醫(yī)務人員進行“三基”培訓與達標考核情況。（10分）1．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術期、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作管理等）。本年度已開展的新技術新業(yè)務的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質量安全保障措施不得分。（5分）1．成立醫(yī)學倫理委員會對科研項目臨床觀察進行審批的制度和執(zhí)行情況。評審前三年新開展的醫(yī)療技術檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術不得分；清單、技術檔案資料不全扣1分。32．醫(yī)生、護士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內涵建設需要。1（專?。╅T診設置情況。12．急診專業(yè)設置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診醫(yī)療服務。統(tǒng)計資料急危重癥患者搶救成功率≥80%，每減少5個百分點扣1分?，F(xiàn)場檢查對危重搶救病人十分鐘內診療處置情況；抽查3人次，每1人次不在規(guī)定時間內到達現(xiàn)場扣1分。32．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療計劃。30張門診處方；工作記錄無監(jiān)控記錄不得分；。（3分）重點病種質量監(jiān)控管理情況。211．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。專科會診制度；現(xiàn)場考核；現(xiàn)場考核放射、檢驗、功能檢查等醫(yī)技科室及時和協(xié)同服務，緊急呼叫≤10分鐘。34．嚴格執(zhí)行患者出入重癥監(jiān)護病房準入標準。（3分）、法規(guī)的會議記錄、發(fā)放文件記錄和培訓記錄。，提倡持證上崗。6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等?，F(xiàn)場抽查不符合要求不得分；。查閱文字資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)；抽查呼吸科病歷5份。核醫(yī)學科采取有效措施，保障患者安全?，F(xiàn)場查看能運用計算機軟件進行管理（質控、數(shù)據(jù)）未運用不得分。衛(wèi)生行政管理部門檢驗結果互用合格證明文件與資料沒有通過衛(wèi)生行政主管部門的合格證明文件不得分。 1。2（十一）藥事質。 蠟塊保存符合規(guī)定。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。 1能運用計算機軟件進行數(shù)據(jù)管理，未運用不得分；。1《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定的執(zhí)行情況。（5分）。現(xiàn)場抽查；原始記錄不符合要求不得分；；。定期向臨床科室反饋信息，指導改進。1。2．嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。相關管理制度、記錄；抽查運行病歷2份環(huán)節(jié)質量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難、死亡病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見等）、并有監(jiān)控記錄，每缺一項扣1分；。1護士站不能看到全部病人，且無監(jiān)視裝置作補充不得分。3，執(zhí)行麻醉設備操作規(guī)程，麻醉設備定期維護保養(yǎng)，空氣調節(jié)系統(tǒng)定期監(jiān)測。查閱文字資料無定期分析、反饋不得分。統(tǒng)計資料；抽查運行病歷5份、處方；；使用中成藥不辨證?？偨Y和評估,并制定改進措施。制度不健全，缺一項扣1分；未執(zhí)行或執(zhí)行有缺陷扣1分。人員名單；抽查搶救病歷5份由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師及以上人員主持搶救，不符合要求不得分。1。1。無通柜服務不得分。提供文字資料及實施記錄無具體措施不得分；重點中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率≥70%，每減少5個百分點扣1分。（8分）1．本科常見病、重點病種診療規(guī)范與特色技術操作規(guī)程，并定期修訂。16．不應用未經批準或已經淘汰的技術。14．科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料。抽查病歷20份（門診、住院各10份）綜合評價，一份病歷有缺陷扣1分。42．嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結合等有關醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。查職能部門的職責與督查質量情況的記錄職能部門責任不明確，不利于開展工作不得分。質量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領導質量管理與改進工作的會議紀要未建立質量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領導及職能部門負責人出席醫(yī)院各類質量管理會議在2/3以下、缺少措施扣3分；會議記錄有缺陷扣1分。2（十）院務公開管理(10分)評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設體系，并制定工作職責。（2分），并落實。查閱相關文件資料無專職機構不得分。14．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。12．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。對投訴有調查、有答復。實地調查；審查財務建帳、醫(yī)院辦公會會議記錄等文字資料發(fā)現(xiàn)出租承包科室單項否決。12．加強中醫(yī)專項經費籌集、管理與使用。查看相關制度及執(zhí)行情況無相關制度不得分；。查看相關資料基礎設施先進、有體現(xiàn)中醫(yī)特色的相關功能或模塊，沒有不得分。查閱應急管理相關材料及演練記錄無應急組織不得分；應急管理有缺陷扣1分；未組織演練扣2分。2。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥70%（二級醫(yī)院≥60%），每降低5個百分點扣1分。45．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學科建設、人才梯隊建設等，并組織實施。建立院、科兩級管理責任制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。4（二）組織機構和管理（40分）評價指標檢查內容考核方法評分細則分值得分1．醫(yī)院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。4。查閱有關資料：醫(yī)院應依據(jù)法律、法規(guī)制訂相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。符合《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，查閱資料；現(xiàn)場考查醫(yī)院及科室命名不規(guī)范不得分。（4分）醫(yī)療機構校驗情況。查閱醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度、崗位職責等文件制度與職責不明確或未修訂完善扣2分。（8分）1．院領導掌握國家有關衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。1。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經驗繼承、西醫(yī)人員學習中醫(yī)等工作?？剖铱冃Э己朔桨?、醫(yī)院獎金分配方案無綜合目標考核不得分；考核項目未包括崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮每項扣2分。（10分）1．醫(yī)院信息化建設規(guī)劃和年度計劃，經費保障與落實情況。查閱各項統(tǒng)計報表有一項不能滿足需要不得分。查閱財務報表；財務內部稽核制度無預算、無內部稽核制度不得分；。查閱相關文件、財務年度報表醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷扣2分。未執(zhí)行相關規(guī)定不得分。23．為臨床提供服務的流程及滿足需要的情況。相關資料、現(xiàn)場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。相關資料、現(xiàn)場檢查、設施設備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員、設備、設施。維護。1。44．設立中醫(yī)藥文化建設專項經費，列入醫(yī)院年度經費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設必需的場地、設備等資源。查閱職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。（10分）1．醫(yī)務、質控、護理等質量管理主要職能部門開展工作的情況。32．醫(yī)院質量管理制度及其落實情況。查閱相關制度與工作記錄無責任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；執(zhí)行有缺陷扣1分。（5分）1．開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新業(yè)務）有法律法規(guī)依據(jù)。查閱相關資料及實施記錄或案例無醫(yī)療技術風險預警機制不