【正文】 1。14．臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。人員的應(yīng)急制度與實施情況。查閱原始資料定期對全院職工進行傳染病、院感相關(guān)知識培訓(xùn)，未做到不得分。39．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械、實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。2。查看監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)（即只開展回顧性監(jiān)測、未開展前瞻性目標監(jiān)測），導(dǎo)管、呼吸機和尿管監(jiān)測。醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《傳染病防治法》要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布局、設(shè)施、配置規(guī)范。23．提高運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中參與的程度。人員名冊人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師護士編制：固定的ICU醫(yī)師至少占60%、固定編制護士100%。（3分）（大中型手術(shù)術(shù)前討論制度、手術(shù)知情同意簽字制度、手術(shù)醫(yī)師分級管理制度、手術(shù)患者接送流程）。相關(guān)工作記錄無臨床院感管理小組或未開展工作不得分；發(fā)現(xiàn)院感病例漏報不得分。三級醫(yī)師查房制度；運行病歷10份無制度不得分；內(nèi)科、外科各抽查5份運行病歷，病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣2分；查房次數(shù)不足、缺乏指導(dǎo)作用扣1分。（3分）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?，F(xiàn)場考核3人抽查2名醫(yī)生，1名護士對主要設(shè)備操作的熟練程度，每人1項不合格扣1分。（7分），經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)。提供開展的診療服務(wù)項目清單開展的門診診療服務(wù)，不低于相關(guān)規(guī)定，未達到要求不得分。查管理制度、抽查病歷無制度不得分；。2（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分)評價指標檢查內(nèi)容考核方法評分細則分值得分1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。22．三級醫(yī)師查房指導(dǎo)作用明顯。23．制定并落實發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施。25．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。查閱相關(guān)資料無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。相關(guān)材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報不得分。抽查非手術(shù)病歷10份；手術(shù)病歷10份核心制度齊全、內(nèi)容完善，每缺一項扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。查科主任質(zhì)量管理工作記錄；科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查，每缺一項扣1分。23．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（4分）設(shè)計理念、設(shè)計風(fēng)格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中。乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可情況。5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查伙食管理委員會定期開展工作記錄，患者滿意度調(diào)查≥85%。12．特種崗位、特種設(shè)備保證安全，培訓(xùn)、持證上崗。集中招標的相關(guān)文件；供貨合同；支付憑據(jù)未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。相關(guān)文件資料；財務(wù)帳目醫(yī)院財務(wù)制度未及時修訂扣1分；有缺陷扣1分。查閱中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心反饋意見未按規(guī)定時間上報不得分。檢查應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行情況中醫(yī)藥未參與不得分；中醫(yī)藥應(yīng)用不足扣2分。55．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。查閱人事檔案未建立檔案不得分。1。院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表與院領(lǐng)導(dǎo)工作記錄院領(lǐng)導(dǎo)未按要求將主要精力用于醫(yī)院管理工作扣2分。62．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。超范圍執(zhí)業(yè)扣2分。同時，立即停業(yè)并核補相關(guān)手續(xù)。提供進行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動單項否決。提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與機構(gòu)合理分工明確的領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單。查閱醫(yī)院院長任期目標責(zé)任制文件、資料。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審上年年度計劃及年度總結(jié)醫(yī)院無年度工作計劃扣2分；無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分；年度計劃及中、長期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足扣2分。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占院級領(lǐng)導(dǎo)總數(shù)≥60%，未達標不得分。2。（5分）完成政府指令、社會性緊急救援任務(wù)情況。查看提供服務(wù)目錄及相關(guān)材料；實地考查醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。查閱相關(guān)制度與記錄有制度、有記錄，缺一項扣1分；。財務(wù)預(yù)算及財務(wù)憑證無中醫(yī)專項經(jīng)費預(yù)算不得分；專項經(jīng)費使用有缺陷扣2分。查閱相關(guān)制度、獎金分配資料醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。29．費用結(jié)算方式便捷。預(yù)案、現(xiàn)場演練有明確的工作職責(zé)，工作體系人員結(jié)構(gòu)合理。相關(guān)資料制度健全，職責(zé)明確，；定期開展工作記錄。 查閱相關(guān)文件資料無制度不得分；。3組織體系不健全、無工作職責(zé)扣1分。查院務(wù)公開組織管理機構(gòu)、會議記錄、工作責(zé)任落實等資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度及原始記錄無院務(wù)公開制度、機構(gòu)不建全不得分； 有制度未落實扣1分；；。查核有關(guān)資料：了解業(yè)務(wù)院長工作熟悉情況。（10分）1．相關(guān)的質(zhì)量管理與改進組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會議；切實進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。33．對醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)與達標考核情況。（10分）1．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）。本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施不得分。（5分）1．成立醫(yī)學(xué)倫理委員會對科研項目臨床觀察進行審批的制度和執(zhí)行情況。評審前三年新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術(shù)不得分；清單、技術(shù)檔案資料不全扣1分。32．醫(yī)生、護士在臨床工作能熟練運用診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。1（專?。╅T診設(shè)置情況。12．急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)計資料急危重癥患者搶救成功率≥80%，每減少5個百分點扣1分?，F(xiàn)場檢查對危重搶救病人十分鐘內(nèi)診療處置情況；抽查3人次，每1人次不在規(guī)定時間內(nèi)到達現(xiàn)場扣1分。32．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃。30張門診處方；工作記錄無監(jiān)控記錄不得分；。（3分）重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理情況。211．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。專科會診制度；現(xiàn)場考核；現(xiàn)場考核放射、檢驗、功能檢查等醫(yī)技科室及時和協(xié)同服務(wù)，緊急呼叫≤10分鐘。34．嚴格執(zhí)行患者出入重癥監(jiān)護病房準入標準。（3分）、法規(guī)的會議記錄、發(fā)放文件記錄和培訓(xùn)記錄。，提倡持證上崗。6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等?，F(xiàn)場抽查不符合要求不得分；。查閱文字資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)；抽查呼吸科病歷5份。核醫(yī)學(xué)科采取有效措施，保障患者安全。現(xiàn)場查看能運用計算機軟件進行管理（質(zhì)控、數(shù)據(jù)）未運用不得分。衛(wèi)生行政管理部門檢驗結(jié)果互用合格證明文件與資料沒有通過衛(wèi)生行政主管部門的合格證明文件不得分。 1。2（十一）藥事質(zhì)。 蠟塊保存符合規(guī)定。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。 1能運用計算機軟件進行數(shù)據(jù)管理，未運用不得分；。1《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況。（5分）。現(xiàn)場抽查；原始記錄不符合要求不得分；；。定期向臨床科室反饋信息，指導(dǎo)改進。1。2．嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。相關(guān)管理制度、記錄；抽查運行病歷2份環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（包括環(huán)節(jié)管理、疑難、死亡病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化、合并癥、急危重癥的處理意見等）、并有監(jiān)控記錄，每缺一項扣1分；。1護士站不能看到全部病人，且無監(jiān)視裝置作補充不得分。3，執(zhí)行麻醉設(shè)備操作規(guī)程，麻醉設(shè)備定期維護保養(yǎng)，空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期監(jiān)測。查閱文字資料無定期分析、反饋不得分。統(tǒng)計資料；抽查運行病歷5份、處方；；使用中成藥不辨證。總結(jié)和評估,并制定改進措施。制度不健全，缺一項扣1分；未執(zhí)行或執(zhí)行有缺陷扣1分。人員名單；抽查搶救病歷5份由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師及以上人員主持搶救，不符合要求不得分。1。1。無通柜服務(wù)不得分。提供文字資料及實施記錄無具體措施不得分；重點中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率≥70%，每減少5個百分點扣1分。（8分）1．本科常見病、重點病種診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程，并定期修訂。16．不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。14．科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料。抽查病歷20份（門診、住院各10份）綜合評價，一份病歷有缺陷扣1分。42．嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。查職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進工作的會議紀要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量管理會議在2/3以下、缺少措施扣3分；會議記錄有缺陷扣1分。2（十）院務(wù)公開管理(10分)評價指標檢查內(nèi)容考核方法評分細則分值得分1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，并制定工作職責(zé)。（2分），并落實。查閱相關(guān)文件資料無專職機構(gòu)不得分。14．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。12．水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。對投訴有調(diào)查、有答復(fù)。實地調(diào)查；審查財務(wù)建帳、醫(yī)院辦公會會議記錄等文字資料發(fā)現(xiàn)出租承包科室單項否決。12．加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理與使用。查看相關(guān)制度及執(zhí)行情況無相關(guān)制度不得分；。查看相關(guān)資料基礎(chǔ)設(shè)施先進、有體現(xiàn)中醫(yī)特色的相關(guān)功能或模塊，沒有不得分。查閱應(yīng)急管理相關(guān)材料及演練記錄無應(yīng)急組織不得分；應(yīng)急管理有缺陷扣1分；未組織演練扣2分。2。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥70%（二級醫(yī)院≥60%），每降低5個百分點扣1分。45．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等，并組織實施。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。4（二）組織機構(gòu)和管理（40分）評價指標檢查內(nèi)容考核方法評分細則分值得分1．醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。4。查閱有關(guān)資料：醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律、法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓(xùn)計劃。符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，查閱資料；現(xiàn)場考查醫(yī)院及科室命名不規(guī)范不得分。（4分）醫(yī)療機構(gòu)校驗情況。查閱醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)等文件制度與職責(zé)不明確或未修訂完善扣2分。（8分）1．院領(lǐng)導(dǎo)掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。1。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。科室績效考核方案、醫(yī)院獎金分配方案無綜合目標考核不得分；考核項目未包括崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮每項扣2分。（10分）1．醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計劃，經(jīng)費保障與落實情況。查閱各項統(tǒng)計報表有一項不能滿足需要不得分。查閱財務(wù)報表；財務(wù)內(nèi)部稽核制度無預(yù)算、無內(nèi)部稽核制度不得分；。查閱相關(guān)文件、財務(wù)年度報表醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷扣2分。未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。23．為臨床提供服務(wù)的流程及滿足需要的情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查、設(shè)施設(shè)備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員、設(shè)備、設(shè)施。維護。1。44．設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項經(jīng)費，列入醫(yī)院年度經(jīng)費預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。查閱職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務(wù)公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。（10分）1．醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況。32．醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實情況。查閱相關(guān)制度與工作記錄無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；執(zhí)行有缺陷扣1分。（5分）1．開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)。查閱相關(guān)資料及實施記錄或案例無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制不