【正文】 扣3分，護(hù)士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分。無特定禮儀，不得分。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（8分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（1分）查閱相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。3“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。無管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄，每項(xiàng)扣1分。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)。查閱相關(guān)資料。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。（3分）。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。2（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（）。（1分）查閱相關(guān)資料?！?，～3∶1。無標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符。1，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。查閱上年度相關(guān)資料。無多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄。查閱相關(guān)資料。，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。無麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。1（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。查閱相關(guān)資料，抽查1個(gè)手術(shù)科室。1，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。實(shí)地考查。未開展，不得分。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。布局不合理、不符合生物安全要求，；設(shè)備配置不完備，扣1分。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持。無制度，不得分；制度不完善，；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。3“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。未承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，不得分；未承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目，；無省級(jí)以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。（2分）查閱相關(guān)資料。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。1★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。3“治未病”服務(wù)效果評(píng)估（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等的資料收集）。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5分；宣傳不充分，扣3分?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2分。未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。1，促進(jìn)安全與合理用藥。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。2。2－3個(gè)穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究。（11分），并在臨床應(yīng)用。2，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣1分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀。未確定優(yōu)勢(shì)病種，不得分；確定的優(yōu)勢(shì)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。2，門診量、出院人數(shù)逐年增加。4（不含加床）≥30張。4，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（）?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（）。抽查本年度5份歸檔病歷。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。4“三基”培訓(xùn)。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。3，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。無具體措施，每項(xiàng)扣1分；無資金投入，每項(xiàng)扣1分，措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（）。（6分）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。5（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。5（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。5，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，4。抽查近1年10份歸檔病歷。抽查近1年10份歸檔病歷。每少1項(xiàng)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣1分。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。整理與應(yīng)用。無計(jì)劃，不得分；未實(shí)施。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。布局不合理，；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。3。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各3份?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（，最多扣2分。3。查閱相關(guān)資料。（21分）★“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，；不能提供原始材料。（3分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。查閱相關(guān)資料。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。無培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。1五、科研及其成果推廣（6分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。2，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。（4分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。查閱相關(guān)資料。毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。無管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。無分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，；談話內(nèi)容不完整。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。人員配備不能滿足要求，；科主任不符合要求。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。1，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。1，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。（3分）、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。查閱相關(guān)資料。1。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。未成立管理小組，不得分；無工作記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。（2分）。1；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書。查閱相關(guān)資料。環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。（2分）查閱相關(guān)資料。無管理程序和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。（3分）。無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理。1。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。未按要求開展倫理審查，不得分。無鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，扣1分。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。無相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。1，加強(qiáng)投訴管理。未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，；無急診患者收入院制度與流程，；未及時(shí)搶救危重患者并辦理入院手續(xù)。未體現(xiàn)公益性，不得分。未建立數(shù)據(jù)庫(kù)，不得分