【正文】 得分；。提供制定的方案、實(shí)施材料，近三年來(lái)開(kāi)展的中醫(yī)藥新技術(shù)目錄及審批檔案資料沒(méi)有方案或規(guī)劃不得分。14．本科特色病種的中醫(yī)治療情況。23．有本科獨(dú)特的中醫(yī)診療方法。檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門診管理信息系統(tǒng)。（6分）、調(diào)配情況。（3分）執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。查人員名單（固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的60%。現(xiàn)場(chǎng)考核3人抽查2名醫(yī)生，1名護(hù)士心肺復(fù)蘇技能實(shí)際操作、中醫(yī)急癥知識(shí)應(yīng)用能力，每一人有缺陷扣1分。3（七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)﹙40分﹚評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．制定并實(shí)施常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案。分級(jí)護(hù)理制度；運(yùn)行病歷抽查5份抽查2名病房護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理制度知曉情況，；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2名病人，了解分級(jí)護(hù)理到位情況，1人不達(dá)標(biāo)扣1分。（3分）、科兩級(jí)病歷質(zhì)控體系健全。2。(固定編制醫(yī)師均是接受過(guò)ICU專業(yè)訓(xùn)練一年以上或進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。2考核3名醫(yī)生中醫(yī)藥知識(shí)的掌握情況，一人不合格扣1分。未按規(guī)定設(shè)科不得分；。設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，院、科兩級(jí)管理組織結(jié)構(gòu)與工作情況。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患調(diào)查率≥96%，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分。醫(yī)療廢物遺撒泄露應(yīng)急處理預(yù)案。查閱文字資料一次性醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)審核制度，并有審核記錄，未做到不得分；一次性使用醫(yī)療用品無(wú)資質(zhì)或物品與證件不相符者不得分；。 （十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(40分)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。1。（5分），能否資源共享。 1生化、免疫、血液、微生物、特殊實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)控達(dá)標(biāo)（市級(jí)以上），未達(dá)標(biāo)不得分。18．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技部門服務(wù)滿意。 2。通用項(xiàng)目不精密度達(dá)到要求，未達(dá)到要求，不得分。1。（4分）、病理、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、核醫(yī)學(xué)等功能檢查專業(yè)）服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療與急診需求的程度。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。（3分）臨床科室執(zhí)行情況。（醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌；滅菌質(zhì)控監(jiān)測(cè)；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、洗手設(shè)施、呼吸機(jī)、內(nèi)窺鏡及附件清洗、消毒；活檢鉗滅菌及效果監(jiān)測(cè)）。25．落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)鏡衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。傳染病登記資料、統(tǒng)計(jì)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查網(wǎng)報(bào)設(shè)施未設(shè)定專職傳染病報(bào)告人員，傳染病報(bào)告率未達(dá)100%，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)設(shè)施不能保持正常運(yùn)行不得分；有缺陷（法定傳染病上報(bào)不及時(shí)、傳染病報(bào)告卡填寫不合要求等）。2（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(40分)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。培訓(xùn)記錄無(wú)相關(guān)培訓(xùn)記錄不得分。設(shè)置方案、實(shí)地考查重癥監(jiān)護(hù)床位≥2 /100張，不達(dá)標(biāo)不得分；ICU病床每床的占地面積≥15M2，床間距≥，每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房。提供資料，抽查運(yùn)行病歷5份制度不全，缺一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一例未按制度執(zhí)行扣1分。危重?fù)尵戎贫?、上?bào)制度、各種應(yīng)急預(yù)案、工作流程、記錄；相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料相關(guān)制度不全。首診負(fù)責(zé)制度和工作流程無(wú)制度不得分；不能做到完整、連續(xù)不得分；門診、急診、內(nèi)科、外科各抽查1名在班醫(yī)師詢問(wèn)其對(duì)轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科程序的了解程度。急診手術(shù)可在院內(nèi)提供24小時(shí)7天的服務(wù)，并有優(yōu)先程序規(guī)定，沒(méi)有不得分；對(duì)成批傷病員有檢傷分類程序，無(wú)分類檢傷程序不得分；急診用血可提供24小時(shí)7天的服務(wù)，并有優(yōu)先程序規(guī)定，沒(méi)有不得分；急診檢驗(yàn)提供24小時(shí)7天的服務(wù)并有優(yōu)先程序規(guī)定，沒(méi)有不得分；急診放射等醫(yī)學(xué)影像檢查提供24小時(shí)7天的服務(wù)并有優(yōu)先程序，沒(méi)有不得分。急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣2分。抽查急診留觀病歷5份無(wú)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)容不得分；中醫(yī)藥使用率≤30%扣1分。1，滿足患者不同就醫(yī)需要。實(shí)地考查無(wú)專職咨詢服務(wù)人員、。23．科室人才梯隊(duì)狀況。（10分）1．特色病種辨證論治準(zhǔn)確，診斷及鑒別診斷正確，理法方藥一致。12．門診及病房設(shè)置情況（有特色門診，床位數(shù)≥30張）。開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書(shū)（有關(guān)文字記錄）。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無(wú)相關(guān)措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和隱患未采取措施不得分。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。（5分）1．質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。（查記錄）院長(zhǎng)未對(duì)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；有決議無(wú)落實(shí)扣1分。職代會(huì)制度是否完善，保證每年開(kāi)一次。無(wú)中醫(yī)藥特色不得分；有缺陷扣1分。（2分） 及應(yīng)急預(yù)案。（4分）。4．保證設(shè)備正常運(yùn)行。23．為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（5分）1．完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。47．執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定。未實(shí)行不得分。醫(yī)院有關(guān)財(cái)務(wù)部門設(shè)置發(fā)現(xiàn)多個(gè)財(cái)務(wù)部門、有賬外賬、“小金庫(kù)”不得分。實(shí)地考查主機(jī)房設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)方案等基礎(chǔ)保障措施機(jī)房和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備配備達(dá)到《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分；沒(méi)有安全保障方案和措施扣1分；。54．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。5(?？?帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制情況。查閱相關(guān)文件無(wú)實(shí)施細(xì)則不得分。查人力資源配置方案，各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置是否合理。職能管理部門、科室管理目標(biāo)責(zé)任制文件每發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門或科室目標(biāo)責(zé)任未落實(shí)扣1分。無(wú)監(jiān)督機(jī)構(gòu)扣1分。4。（8分）。核查執(zhí)行情況。44．按照衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。３、查閱有關(guān)記錄、文件，了解醫(yī)院督辦、監(jiān)督機(jī)制、民主管理、處理突發(fā)情況的預(yù)案等情況，并提供相應(yīng)案例，說(shuō)明落實(shí)情況無(wú)醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣1分。22．建立科學(xué)決策機(jī)制情況。專項(xiàng)工作計(jì)劃或年度工作計(jì)劃與總結(jié) 無(wú)計(jì)劃、總結(jié)不得分；有措施未很好組織實(shí)施或?qū)嵤┬Ч患芽?分 。（6分）、考核、評(píng)價(jià)體系。24．加強(qiáng)中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┖腿瞬排囵B(yǎng)，建立學(xué)科（?？疲ь^人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。53．及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。人事部門提供人員資料、信息部門相關(guān)制度和維護(hù)記錄；現(xiàn)場(chǎng)抽查人員配備能滿足信息維護(hù)及醫(yī)院管理和臨床需要，人員配備不合理、缺少技術(shù)人員扣1分；；。應(yīng)急預(yù)案、實(shí)地考查有應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)并方便可用，應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)每缺一項(xiàng)扣1分；；無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣1分。（6分）1．資金使用審批流程管理（重點(diǎn)是重大項(xiàng)目、大額資金使用）執(zhí)行情況。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)算方式不便捷不得分。無(wú)預(yù)案、演練不得分。相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查。查閱相關(guān)文件資料無(wú)設(shè)備管理委員會(huì)不得分；。1。（4分）、檢查、指導(dǎo)工作，定期開(kāi)展教育、培訓(xùn)、考核、文化宣傳、文體活動(dòng)。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄未開(kāi)展工作不得分；院務(wù)公開(kāi)要做到內(nèi)容、形式、時(shí)間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。是否有定期或不定期召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問(wèn)題。52．制定醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃并總結(jié)分析。主考主治醫(yī)師以下人員（含主治醫(yī)師）。32．加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）及重點(diǎn)人員（轉(zhuǎn)科生、進(jìn)修生等）的管理。（5分）建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度、檔案管理制度。（倫理委員會(huì)活動(dòng)記錄）。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)并保持相對(duì)穩(wěn)定，主要研究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。33．臨床醫(yī)生能夠熟悉常用方劑不少于100首。查閱相關(guān)材料資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃⒗现嗅t(yī)藥專家查房，沒(méi)有不得分；缺一項(xiàng)內(nèi)容扣1分。（3分）、預(yù)檢制度及執(zhí)行情況。1。（6分）、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)并定期修訂。（7分）、設(shè)備完備，搶救設(shè)備完好率為l00%，急救藥品充足?，F(xiàn)場(chǎng)考核。抽查病歷5份主任、主治醫(yī)師查房記錄未對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估不得分；病情變化未及時(shí)調(diào)整診療方案扣2分。抽查病歷5份無(wú)監(jiān)控記錄不得分；。38．實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。抽查手術(shù)病歷3份單病種擇期手術(shù)患者手術(shù)前平均住院日≤3天，不達(dá)標(biāo)不得分。（10分）1．人力資源配置與醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度。隨機(jī)抽取近6個(gè)月的入住ICU的病歷5份 從入院登記本和病歷了解對(duì)“病人收入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)”的執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分 。1。4．醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5分）：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。（5分）目標(biāo)監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血行感染、留置導(dǎo)尿管所致的尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。3，為臨床提供細(xì)菌學(xué)與藥物敏感學(xué)檢查結(jié)果。1，隨訪制度落實(shí)情況。、檢查報(bào)告的時(shí)限、報(bào)告的中文形式、正常參考值范圍標(biāo)注情況。文字資料與原始記錄；室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序與記錄有科室內(nèi)部質(zhì)量管理制度全面、有定期質(zhì)量管理會(huì)議記錄、整改措施，室內(nèi)質(zhì)控按時(shí)上傳缺一項(xiàng)不得分。17．放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。3。（4分）。實(shí)驗(yàn)室建立質(zhì)量管理體系且適用未建立不得分；室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則設(shè)置合理且利用、分析、判斷基本正確，不符合要求一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一例重復(fù)開(kāi)展項(xiàng)目不得分。（7分）、檢查報(bào)告人員的資質(zhì)認(rèn)定。放射科、功能檢查科、病理科、核醫(yī)學(xué)科等科室管理制度、崗位職責(zé)，包括操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。210．開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物?，F(xiàn)場(chǎng)抽查不分類混放及銳器未放入利器盒不得分；；。查看原始記錄定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄齊全。0．5。科室管理制度、工作流程及統(tǒng)計(jì)資料；現(xiàn)場(chǎng)考核科室管理制度健全，崗位職責(zé)明確，預(yù)檢分診制度落實(shí)到位。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；抽查病歷5份不達(dá)標(biāo)，每少5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。13．配備危重癥病人救治的必備設(shè)施、設(shè)備（如每床監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血氧儀，并應(yīng)有輸液泵、有創(chuàng)壓力設(shè)備等）及其它設(shè)備（診療設(shè)備、能源應(yīng)急供應(yīng)等）。（5分），定期培訓(xùn)，制定麻醉師訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范、麻醉后復(fù)蘇管理制度及應(yīng)急預(yù)案。提供病歷質(zhì)控記錄抽查運(yùn)行病歷5份無(wú)制度不得分；。本院分級(jí)管理規(guī)定無(wú)分級(jí)管理規(guī)定不得分；。（6分）、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及優(yōu)化。核心制度；抽查留觀病歷5份（包含急危重癥搶救）重大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。培訓(xùn)證明資料由具備急診專業(yè)能力的主治醫(yī)師、主管護(hù)師及以上人員主持醫(yī)療、護(hù)理工作，不符合扣1分；人員配置能確保提供24小時(shí)7天的急診服務(wù)，不符合扣1分；有人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑，一個(gè)不合格扣1分；抽查5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)證明資料，缺一份扣1分。（2分），布局合理。專科門診、特殊（專家）門診管理情況，有專家錯(cuò)峰措施。查閱病歷及相關(guān)資料本專業(yè)中藥院內(nèi)制劑≥2種，不達(dá)標(biāo)不得分；病歷中有使用無(wú)記錄或未使用扣1分。前3年相關(guān)資料每年至少1個(gè)主要病種的研究課題，不達(dá)標(biāo)不得分。23．臨床中醫(yī)藥診療新技術(shù)審批程序及實(shí)施情況。14．及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不在診療科目范圍內(nèi)不得分。2加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。（10分）1．對(duì)全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高質(zhì)量意識(shí)和參與能力情況。查工作記錄文件未定期開(kāi)展工作不得分；檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的資料不全扣1分。1二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（430分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。設(shè)備等資源。（8分）、政策、原則。查閱醫(yī)療器械、設(shè)備維修、維護(hù)制度及設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄無(wú)制度、記錄或有制度未落實(shí)不得分；。1（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。14．中醫(yī)食療服務(wù)情況。14．體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。（4分）、查詢措施到位；服務(wù)收費(fèi)規(guī)范，出院有明細(xì)清單。