【正文】 目 錄三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版） 1第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 2第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分） 2第二章 隊伍建設(shè)（95分） 4第三章 臨床科室建設(shè)（165分） 6第四章 重點?？平ㄔO(shè)（105分） 10第五章 中藥藥事管理（80分） 14第六章 中醫(yī)護理（60分） 17第七章 文化建設(shè)（60分） 19第八章 “治未病”服務(wù)（55分） 21第二部分 綜合服務(wù)功能（350分） 23第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 23第二章 患者安全（30分） 28第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分） 30第四章 藥事管理（30分） 48第五章 護理質(zhì)量管理（30分） 50第六章 醫(yī)院管理（30分） 52三級中醫(yī)醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2012年版） 5561 / 64三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）總體說明：一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。三、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）評審指標評審方法評審細則分值，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，部分落實，酌情扣分（）。3，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審前3年相關(guān)資料。無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（）。3（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，部分落實，酌情扣分（）。3（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體。3，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（10分）。查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。2★。科室綜合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實行績效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。2，并制定鼓勵措施。（6分）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長目標責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，；未開展人員交流工作，工作不到位，酌情扣分（）。3第二章 隊伍建設(shè)（95分）評價指標評價方法評分細則分值。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。75（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。4≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。5（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。每低于標準1個百分點，扣1分。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。每個臨床科室不符合要求，扣1分。7≥60%。每低于標準10個百分點，扣1分。護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正、副職負責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準5個百分點，扣1分。4≥60%。每低于標準1個百分點，扣1分。5（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。臨床科室負責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。4，并認真組織實施。（15分）。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。5（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。3，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。6。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。4“三基”培訓(xùn)。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。5≥5項；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%。查閱上年度相關(guān)資料。每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目＜5項，每少一項扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。4。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6，考評記錄完整。抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5第三章 臨床科室建設(shè)（165分）評價指標評價方法評分細則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（20分）≥14個（至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫(yī)技科室≥7個(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。7★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求，不得分。3。（25分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（）。5，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。不符合要求，每人扣1分。3。查閱相關(guān)資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達到要求，每少1項。4。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正。5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。5。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。3，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（20分）★，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色。4?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠?zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（）。4。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（）?？偨Y(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（）。4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，4。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（15分），并制定實施方案。查閱1個病種的相關(guān)資料。未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。3?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名）?？剖邑撠?zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（）。7。抽查3份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案。3，提出完善和改進路徑標準的建議。查閱近一年相關(guān)資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。2《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分）。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整。4。理法方藥不一致。4。理法方藥不一致。5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求。3《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求。3《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。實地考查，并抽查3份住院電子病歷。未實施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。4《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（10分）（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確。4，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。用法正確。劑量、用法錯誤?；局R與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1