【正文】 有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。，人員構成合理，職責明確。無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確。（1分）查閱相關資料。1，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。相關人員掌握主要應急技能和防災技能查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。四、臨床醫(yī)學教育（6分）評審指標評審方法評審細則分值、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。（2分）查閱相關資料。2。（1分）查閱相關資料。1，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。無繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，；無專門部門和專人負責。（2分）查閱評審前3年相關資料，并實地考查。2，獲得院內外研究經費。有省級以上科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。未承擔各級各類中醫(yī)藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，；無省級以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。配套經費到位率＜90%，不得分。（1分）查閱相關資料。1，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（）查閱相關資料。第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。3★，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。3“腕帶”作為識別患者身份標識。未使用“腕帶”，每人扣1分。（6分）★、風險評估制度與工作流程。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。3（不良）事件的制度和工作流程。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。查閱相關資料，現場訪談2名護士。2第三章 醫(yī)療質量（190分）一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）評價指標評價方法評分細則分值、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。未建立醫(yī)院質量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關資料。護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。無醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關資料。2二、醫(yī)療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。2．。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術經過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。對器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例，不得分。（2分）查閱相關資料。2，并組織實施。（3分），在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。無預警機制和處置預案，不得分。無制度，不得分；制度不完善，；新技術檔案資料不完整，扣1分。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。（4分）《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質量保證條款。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。（7分）。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。查閱相關資料，并實地考查。2，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。查閱相關資料，并實地考查。1，并保留各種消毒記錄。查閱相關資料。廢水的處置符合要求。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。查閱相關資料。1，解釋檢查結果。資質不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。準確、規(guī)范，嚴格審核制度。未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規(guī)范，；檢驗報告單未經審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。（1分）查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。1，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。（2分）查閱評審前3年相關資料。2（二）病理質量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。查閱相關資料。1。布局不合理、不符合生物安全要求，；設備配置不完備，扣1分。（3分），崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責。查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。1，遵照實施并記錄。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。2，有嚴格審核制度。查閱相關資料。規(guī)范、文字準確，字跡清楚。對病理診斷報告內容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報告內容不符合規(guī)范和標準要求，；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發(fā)出。查閱相關資料。1，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。病理檢查質量不到位，不得分。2，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。查閱本年度人事檔案。2，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?？剖覠o緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。（6分），落實崗位職責，開展質量控制。無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。查閱相關資料，并實地考查。1，開展圖像質量評價活動。未開展，不得分。查閱上年度相關資料。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。3。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。（4分）、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。實地考查。1。無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。（2分），實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)師。1,并落實。無制度，不得分；無評價及再授權記錄。（2分）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄。無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全。（3分）。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。1，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。1，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范。（2分），手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。未按時完成，；未按要求簽署。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。1，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。查閱相關資料，抽查1個手術科室。1“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。查閱相關資料。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，制訂麻醉計劃。1（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。（）。無相關規(guī)范，不得分。抽查近1年3份病歷（不同科室）。1，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。無相關規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行評定。（），床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。無標準與流程，不得分；未執(zhí)行，；無記錄。（1分）查閱相關資料。1，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。未開展自體輸血，；手術病例輸血不合理。（1分）查閱相關資料。1（三）重癥醫(yī)學科管理（20分）評價指標評價方法評價細則分值、設備設施、專業(yè)人員設置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求。查閱相關資料，并實地考查。，設備設施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時傳遞檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息。1≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。∶1，～3∶1。醫(yī)師人數不達標，；護理人員不達標。科主任任職資格不符合要求，；護士長任職資格不符合要求。抽查醫(yī)師及護士各2人。崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。（5分）、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。查閱相關資料。轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符。抽查5份運行病歷或歸檔病歷。技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。無相關制度與程序，不得分；醫(yī)護人員未進行培訓及考核，；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，；護理員、保潔員未經過培訓及考核。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。無多學科協(xié)作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄。抽查3份運行病歷。1，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)護人員。導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價。無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價。抽查上年度5份歸檔病歷。1，定期評價質量，促進持續(xù)改進。查閱上年度相關資料。1（如：非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率、中心