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三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(x年版)doc-閱讀頁(yè)

2024-08-05 13:55本頁(yè)面
  

【正文】 有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。,人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。無應(yīng)急隊(duì)伍,或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍,不得分;人員構(gòu)成不合理,職責(zé)不明確。(1分)查閱相關(guān)資料。1,提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能查閱相關(guān)資料,并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。四、臨床醫(yī)學(xué)教育(6分)評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。師資不符合要求扣1分;設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。(2分)查閱相關(guān)資料。2。(1分)查閱相關(guān)資料。1,有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案,提供培訓(xùn)條件及資金支持。無繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案,不得分;未提供培訓(xùn)條件及資金支持,;無專門部門和專人負(fù)責(zé)。(2分)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料,并實(shí)地考查。2,獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。有省級(jí)以上科研成果(專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量)及與醫(yī)院開放床位比例(如每百?gòu)堥_放床位)、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)B毧蒲腥藛T等)的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。未承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目,不得分;未承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目,;無省級(jí)以上科研成果,扣1分;無統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。配套經(jīng)費(fèi)到位率<90%,不得分。(1分)查閱相關(guān)資料。1,并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。未依法取得相關(guān)資質(zhì),不得分;未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。()查閱相關(guān)資料。第二章 患者安全(30分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值,識(shí)別患者身份。查閱相關(guān)資料,隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。3★,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。無查對(duì)制度,或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份,不得分。查閱相關(guān)資料,并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。3“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。未使用“腕帶”,每人扣1分。(6分)★、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程,或未執(zhí)行手術(shù)安全核查,不得分;記錄不完整,每份扣1分。查閱相關(guān)資料,訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。3“危急值”報(bào)告制度,妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。查閱相關(guān)資料,并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。3“危急值”報(bào)告制度與工作流程,接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息,復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄,醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄,并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。3(不良)事件的制度和工作流程。無制度和工作流程,不得分;不熟悉相關(guān)制度和工作流程,每人扣1分;掌握不全面。(5分)、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程,不得分。查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量(190分)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系,院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系,不得分;院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,扣1分;科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組,扣1分。(2分)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案,不得分;未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等,每項(xiàng)扣1分;考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí),扣1分。(2分)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2二、醫(yī)療技術(shù)管理(15分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值,符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料,并實(shí)地考查。2.。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過,無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無工作記錄,或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例,不得分。(2分)查閱相關(guān)資料。2,并組織實(shí)施。(3分),在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中,有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案,不得分。無制度,不得分;制度不完善,;新技術(shù)檔案資料不完整,扣1分。(6分)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序,有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。無管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄,每項(xiàng)扣1分。查閱近1年相關(guān)資料,并抽查3份病歷。無資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),扣1分。(4分)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求,全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。1,對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要,而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目,可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù),但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議,有質(zhì)量保證條款。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要,不得分;委托服務(wù)不符合要求,;微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥不能提供充分支持。實(shí)地考查,并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目(臨檢、生化、免疫各1項(xiàng))。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍,檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi),或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),不得分。(7分)。無制度和流程,或無安全記錄,不得分。查閱相關(guān)資料,并實(shí)地考查。2,按照行業(yè)規(guī)范,進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。查閱相關(guān)資料,并實(shí)地考查。1,并保留各種消毒記錄。查閱相關(guān)資料。廢水的處置符合要求。無實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄,不得分;記錄不完善。查閱相關(guān)資料。1,解釋檢查結(jié)果。資質(zhì)不符合要求,;分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度。未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控,扣2分;未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間(臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘,生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告,微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日)出具報(bào)告,;報(bào)告格式不規(guī)范,;檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字(急診除外)。(1分)查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。1,制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo),開展質(zhì)量管理工作。(2分)查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2 (二)病理質(zhì)量管理(15分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。查閱相關(guān)資料。1。布局不合理、不符合生物安全要求,;設(shè)備配置不完備,扣1分。(3分),崗位職責(zé)明確,相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。人員配備不能滿足工作需要,扣1分;相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)。查閱本年度人事檔案,并抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。1,遵照實(shí)施并記錄。(2分)查閱相關(guān)資料,實(shí)地考查,并抽查2項(xiàng)措施(如甲醛及二甲苯檢測(cè)、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等)的落實(shí)情況。2,有嚴(yán)格審核制度。查閱相關(guān)資料。規(guī)范、文字準(zhǔn)確,字跡清楚。對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定,不得分;病理報(bào)告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求,;病理診斷報(bào)告(疑難病例和特殊標(biāo)本除外)超過5個(gè)工作日發(fā)出。查閱相關(guān)資料。1,按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng),并有記錄。病理檢查質(zhì)量不到位,不得分。2,解釋病理檢查結(jié)果,為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。無制度與流程,不得分;未定期(至少每季度一次)召開臨床病理討論會(huì),扣1分。(6分),符合《放射診療管理規(guī)定》,取得《放射診療許可證》,服務(wù)滿足臨床需要,提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。未取得《放射診療許可證》,不得分;X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診(包括床邊急診)檢查服務(wù),每項(xiàng)扣1分。查閱本年度人事檔案。2,相關(guān)人員具備緊急搶救能力,有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程??剖覠o緊急意外搶救預(yù)案,不得分;缺少必要的緊急意外搶救藥品器材,;無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。(6分),落實(shí)崗位職責(zé),開展質(zhì)量控制。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范,不得分;員工不知曉本崗位職責(zé),扣1分;無質(zhì)量控制記錄,扣1分。查閱相關(guān)資料,并實(shí)地考查。1,開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。未開展,不得分。查閱上年度相關(guān)資料。2,有審核制度,有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT(MRI)各5份報(bào)告。3。未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì),不得分。(4分)、放射安全管理等相關(guān)制度,醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。無相關(guān)制度,或未通過環(huán)境評(píng)估,不得分。實(shí)地考查。1。無應(yīng)急預(yù)案,不得分;未開展演練,扣1分。(2分),實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。查閱相關(guān)資料,并抽查2名醫(yī)師。1,并落實(shí)。無制度,不得分;無評(píng)價(jià)及再授權(quán)記錄。(2分)。無制度,不得分;手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。無手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分;術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄不全。(3分)。無知情同意制度,不得分;制度(談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等)不完善。抽查近1年3份手術(shù)病歷(不同科室)。1,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明,征得患方同意并簽署知情同意書。1,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時(shí)安全。查閱相關(guān)資料,并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。1,建立急診手術(shù)綠色通道,保障急診手術(shù)及時(shí)安全。無相關(guān)制度與流程,不得分;未建立綠色通道。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。無相關(guān)制度,不得分;預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。(2分),手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下,由一助書寫,主刀簽名)。未按時(shí)完成,;未按要求簽署。查閱相關(guān)資料,并抽查近1年3份手術(shù)病歷。1,定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)價(jià),有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。查閱相關(guān)資料,抽查1個(gè)手術(shù)科室。1“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。2 (二)麻醉治療管理(15分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值,及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制,麻醉人員配備合理。查閱相關(guān)資料。1,麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1,制訂治療計(jì)劃、方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料,并抽查近1年3份手術(shù)病歷(不同科室)。1,制訂麻醉計(jì)劃。1(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇)。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度,不得分;無麻醉知情同意書。()。無相關(guān)規(guī)范,不得分。抽查近1年3份病歷(不同科室)。1,并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程,不得分;未進(jìn)行評(píng)定。(),床位及人員配置(至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師)合理,配備吸氧、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。無麻醉后復(fù)蘇室,不得分;床位配置不合理,扣1分;人員配備不合理,扣1分。無標(biāo)準(zhǔn)與流程,不得分;未執(zhí)行,;無記錄。(1分)查閱相關(guān)資料。1,積極開展自體輸血,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥,合理、安全輸血。未開展自體輸血,;手術(shù)病例輸血不合理。(1分)查閱相關(guān)資料。1(三)重癥醫(yī)學(xué)科管理(20分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。查閱相關(guān)資料,并實(shí)地考查。,設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài);信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。1≥1%,保持適宜的床位使用率,每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用?!?,~3∶1。醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo),;護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)??浦魅稳温氋Y格不符合要求,;護(hù)士長(zhǎng)任職資格不符合要求。抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。(5分)、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。查閱相關(guān)資料。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。無標(biāo)準(zhǔn)及流程,不得分;轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符。抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理;對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度;患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn),考核合格后方可獨(dú)立上崗;護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。無相關(guān)制度與程序,不得分;醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核,;未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)管理,;護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過培訓(xùn)及考核。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式,提供??圃\療支持。無多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制,不得分;無多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄。抽查3份運(yùn)行病歷。1,對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。查閱相關(guān)資料,并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施,有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)。無相關(guān)制度及措施,不得分;未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。抽查上年度5份歸檔病歷。1,定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。查閱上年度相關(guān)資料。1(如:非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心
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