【正文】 資料，并實(shí)地考查。7《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。查閱相關(guān)資料。新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。查閱相關(guān)資料。未開展安全培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2，并保留各種消毒記錄。查閱相關(guān)資料。廢棄物、廢水的處置符合要求。無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。（1分）查閱相關(guān)資料。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，；報(bào)告格式不規(guī)范，；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。所有POCT（床邊檢驗(yàn)）項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。無管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。查閱本年度人事檔案。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。（5分），落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。未開展，不得分。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。無重點(diǎn)病例隨訪扣1分環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未定期檢測(cè)扣1分2。無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無工作人員防護(hù)措施，扣1分。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。2，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2。無知情同意制度，不得分；制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善。（5分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。無報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。查閱相關(guān)資料。2。（5分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。（4分），對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。無制度，不得分；未定期開展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。（4分）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。2，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。查閱相關(guān)資料。1，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。2（三）感染性疾病管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。(2分)實(shí)地考查。2，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。（1分）。未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。未開展，不得分。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。2，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，；未簽署“輸血治療知情同意書”。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。2，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，；輸血全過程信息未記錄于病歷中。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。1，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。無相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報(bào)批審核，；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。1，并落實(shí)。無緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。（2分）。無檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。查閱相關(guān)資料。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。無相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。2《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。查閱相關(guān)資料。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。無手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。2。未開展培訓(xùn)，不得分。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。未開展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。查閱近1年相關(guān)資料。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。（5分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。實(shí)地考查。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。無姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號(hào)不唯一。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。1。未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，不得分。（4分）、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。第四章 藥事管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，；藥品儲(chǔ)備不符合要求。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示。無管理制度，扣1分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實(shí)行“五?！惫芾?，扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。3，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。（8分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。查閱上年度相關(guān)資料。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開展培訓(xùn)和考核，不得分。未納入考核指標(biāo)，不得分。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)最多扣1分。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序，扣1分；未按照目錄進(jìn)行采購。（4分）。查閱相關(guān)資料，并抽查2份病歷。2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。2第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值