【正文】 ，每份扣2分。查閱上年度統(tǒng)計資料。6，門診量、出院人數(shù)逐年增加。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。查閱相關(guān)資料。4，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。4，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。（28分）★，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談2個病種。6★。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣3分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。查閱評審前3年相關(guān)資料。8，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。4。4。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。（10分），并在臨床應(yīng)用。?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分?？己瞬缓细?，每人扣2分。無計劃，不得分；未實施，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。2《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。實地考查。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。3≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。3，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。不符合要求，不得分。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。5，并組織實施。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分。（19分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，；評估記錄不完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。4，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。5。小包裝中藥飲片少于200種，；臨床未使用，扣2分。（17分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。5，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。3。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1 分。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。3，促進安全與合理用藥。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。查看評審前3年相關(guān)資料。3。未開展宣傳與教育，不得分。（22分）《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。查閱相關(guān)資料。2:1的要求。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各2份。4★，每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1 分。查閱上年度相關(guān)資料。藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。（17分）。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。7，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2 分。（2１分）。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，護士未掌握，；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但90分，每人扣1分；≥80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分?，F(xiàn)場考核2名護士。）6第七章 文化建設(shè)（50分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值。查閱相關(guān)資料。3。未制定實施方案，不得分；措施未落實。（9分）。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分，扣1分。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。（14分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用?，F(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。3。無特定禮儀，不得分。查閱相關(guān)資料。3，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。實地考查。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。18第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。查閱相關(guān)資料。2“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。無”治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。5“治未病”服務(wù)需要。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。查閱相關(guān)資料。4“治未病”服務(wù)。查閱近1年相關(guān)材料，并實地考查。3 制定2個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案。4“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。不符合要求，不得分。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)， 。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。實地考查。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。未呈下降趨勢，扣1分。（3分），落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1。查閱相關(guān)資料，并實地考查。1，加強投訴管理。查閱相關(guān)資料，并實地考查。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。查閱相關(guān)資料。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。（）實地考查。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。（2分）查閱相關(guān)資料。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。查閱相關(guān)資料。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。查閱相關(guān)資料。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。（1分）查閱相關(guān)資料。1，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。；2。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，扣1分；無專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。（1分）查閱相關(guān)資料。1，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。（11分）（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。3，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。3（不良）事件的制度和工作流程。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。護理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。（7分）查閱評審前3年相關(guān)