【正文】 ...................................245四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)...........................................252五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)......................................................257六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)..............................................261附件 1 二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) ........................266附件 2 二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目 ............................276附件 3 “住院患者”的體驗與感受調(diào)查表 ..............................279VI第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。【C】“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（2）。%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥:1?！綛】符合“C”，并≥醫(yī)院崗位總量的80%。＞20%?！?3%?！続】符合“B”，并＞50%。、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥2醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%?！綛】符合“C”，并＞3%。（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！?0%。臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。，無科室缺失?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個。3醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。%。、實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)臵、統(tǒng)一管理、資源共享。＞30%。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）?！綛】符合“C”，并，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施?！続】符合“B”，并。，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。【C】?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目?！綜】《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。【A】符合“B”，并、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。、單病種管理。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綛】符合“C”，并、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。，無排長隊現(xiàn)象?！続】符合“B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。、分析及反饋。、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。6服務(wù)規(guī)模?！綛】符合“C”，并≤3%。【A】符合“B”，并≤1%。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)7評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)?！綜】，有計劃和具體實施方案。，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。【B】符合“C”，并?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。、報告以及傳染病預(yù)防工作。、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處臵。、總結(jié)分析（有記錄文件）。、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【C】、健康保健等公益性活動。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！続】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。、可靠、完整的具體核查措施?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴(yán)重錯誤。四、應(yīng)急管理9評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【B】符合“C”，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程?！続】符合“B”，并（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。【C】，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。編制各類應(yīng)急預(yù)案。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所11應(yīng)急用電?！綛】符合“C”，并，并有記錄。，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。、審批程序?！綛】符合“C”，并，確保效期，自查有記錄。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研12評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！綜】（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資?！綛】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?！綛】符合“C”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。，有可追溯的記錄。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。、質(zhì)量監(jiān)督?！綛】符合“C”，并。%以上。13【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。、立項、設(shè)計及研究能力。、條件與設(shè)施。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）14評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點。【C】“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。【A】符合“B”，并，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供專科（二級診療科目）急診服務(wù)的能力。，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！綜】，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示?！綛】符合“C”，并，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序?！続】符合“B”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。