【正文】 中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率＜70%，每個(gè)病種扣1分。查閱評(píng)審前3年統(tǒng)計(jì)資料。工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（17分）。未制定專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。4（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（）。查閱相關(guān)資料。5．在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。8?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。抽查3份運(yùn)行病歷。6（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣4分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病種扣1分；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣1分。（12分），有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。未開(kāi)展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣2分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣2分。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專(zhuān)科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師。4。4。2第五章 中藥藥事管理(80分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。（26分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。每少1個(gè)部門(mén)（組）。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。3。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。2。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。不符合要求，每人扣1分。查閱審查前2年相關(guān)資料。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。5，記錄完整。無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。5%以內(nèi)。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。（3分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。布局不合理，扣1分；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。3（煎藥工作量）相適應(yīng)。2，操作方法符合要求。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。4。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定。（10分），提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。無(wú)負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。查閱相關(guān)資料并抽查2份病歷。2，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。未開(kāi)展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣1分。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。3第六章 中醫(yī)護(hù)理（ 60 分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。3。護(hù)理管理部門(mén)的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確， 分。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。3，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求。抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。4。未開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料。3《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。未開(kāi)展專(zhuān)科中醫(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，扣3分。抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。4，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。6。9。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣2分。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。3。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。3。4，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。6。醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。查閱相關(guān)資料。3《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣2分。（23分）。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。（6分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。3，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。4“治未病”服務(wù)功能的需要，專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類(lèi)別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類(lèi)別人員＜70%，或無(wú)高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。檢查無(wú)工作制度，扣1分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣1分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。（10分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。2“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。4。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。不符合要求，不得分。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。診療環(huán)境不符合要求，；無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施。無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的措施，扣1分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)， 。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。實(shí)地考查。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。未呈下降趨勢(shì)，扣1分。（3分），落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，加強(qiáng)投訴管理。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。查閱相關(guān)資料。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)，；未公布投訴地點(diǎn)及方式，；無(wú)處理患者投訴記錄。（）實(shí)地考查。 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。（2分）查閱相關(guān)資料。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。查閱相關(guān)資料。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。無(wú)主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，；無(wú)各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。查閱相關(guān)資料。、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。（1分）查閱相關(guān)資料。1，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。未開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。；2。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無(wú)專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。（1分）查閱相關(guān)資料。1，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。無(wú)制度和辦法，扣1分，未開(kāi)展調(diào)查研究，；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。（11分）（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。3，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。（8分）“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。3（不良）事件的制度和工作流程。無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（5分）、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。無(wú)報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)