【正文】 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（ 分） 實(shí)地考查 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2020 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙的決定》。（ 2 分）。（ 2分） 醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 主管職能部門 醫(yī)院總值班職責(zé)和流程 各部門、各科室負(fù)責(zé)人 職責(zé)與任務(wù) 訪談主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各 1 人） 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 應(yīng)急隊(duì)伍 中醫(yī)藥專家為主 人員構(gòu)成合理 明確醫(yī)院 需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（ 2 分） 醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員 進(jìn)行培訓(xùn)。 （訪談 3 名醫(yī)務(wù)人員） 醫(yī)院每年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。（ 2 分） 承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù) 相關(guān)制度 具體措施 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。 (1 分 ) 制度保障 有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào) 查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（ 1 分） 鼓勵(lì)制度和辦法 經(jīng)費(fèi)、設(shè)施 第二部分 二 患者安全 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。 身份標(biāo)識(shí)制度 兩個(gè)科室歸檔病歷 5 份 ★ 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 轉(zhuǎn)科交接登記制度 交接程序和身份識(shí)別措施 交接記錄 抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄 用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。（ 6分） ★ 建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定 醫(yī)師了解 訪談 2 名不同科室手術(shù)醫(yī)師 建立臨床“危急值” 報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。 “ 危急值”管理制度與工作流程 醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表 定期對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)估 訪談護(hù)士、醫(yī)技各 1 人：檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉 “危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目、相關(guān)制度和工作流程 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。 報(bào)告制度和工作流程 醫(yī)師熟悉 訪談 2 名醫(yī)師 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。 報(bào)告制度 處理預(yù)案及工作流程 ，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（ 7 分） 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 《許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng) 診療活動(dòng)符合法律法規(guī)及規(guī)范要求 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 評(píng)審周期無(wú)群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故 ★ 由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員為患者提供診療服務(wù)。（ 7 分） 醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 院長(zhǎng)為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組 定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議 專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）并逐步完善。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù) 信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案 實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理 安全監(jiān)管記錄 落實(shí)國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度 信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù) 記錄 加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。 決策機(jī)制和程序 集體決策制度 責(zé)任追究制度 ，降低運(yùn)行成本。 價(jià)格公示制度 價(jià)格公示及時(shí)更新 醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范 價(jià)格監(jiān)管自查記錄 收費(fèi)投訴記錄 執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中 華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。（ 9 分） 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證制度與決策程序 醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度 完整的檔案資料 大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料 使用人員資質(zhì)符合要求 抽查 2 種大型設(shè)備（ CT、 MRI、 X 光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì) 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 實(shí)地考查： 保持在待用狀態(tài) 監(jiān)管記錄 加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。（ 8 分） 醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 工作制度與程序 領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄 公開(kāi)信息 ，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。 職工參與院務(wù)公開(kāi) 院務(wù)公開(kāi)記錄 職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)資料 按照患者的服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。 核心指標(biāo)是否符合要求，以核心指標(biāo)說(shuō)明為準(zhǔn)：如 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥ 60%，評(píng)分細(xì)則：“每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。但判定是否通過(guò)時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥ 60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到 60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò) 了 。如指標(biāo) “建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分 ,扣完為止，不倒扣分。 建議準(zhǔn)備相關(guān)備查資料時(shí)，按細(xì)則的條目分列。 （ 2 分） 查閱評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。 （ 26分） 設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。周轉(zhuǎn)庫(kù)和庫(kù)房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。 中藥飲片調(diào)劑室面積≥ 80 平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥ 40 平方米。 （器具）應(yīng) 當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 。 中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé) 人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工； √ 中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； √ 小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。 注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。 查閱審查前 2 年相關(guān)資料。（ 18 分） ★ 建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。 ，記錄完整。 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做 到定期養(yǎng)護(hù)。 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 1 日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方 20劑。（ 5 分） 查閱相 關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前 1 個(gè)月的處方。（ 16分） 有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。 注：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。 查閱相關(guān)資料。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。 （煎藥工作量）相適應(yīng)。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于 30 分鐘，每劑藥一 般煎煮 2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。 注： 2020 年 4 月份之后購(gòu)買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。（ 3 分） 現(xiàn)場(chǎng)抽查 10 種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房人員）。（ 10 分） ，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。 定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。 。 第二部分 綜合服務(wù)能力部分 —— 第四章 藥事管理 用藥安全 —— 采購(gòu)制度和流程、 藥品適宜儲(chǔ)備 藥品效期管理 高危藥品管理 易混淆藥品管理 特殊藥品管理 急救藥品管理 退藥管理 加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ) 備 。 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 查閱上年度相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，并抽查 3 個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 查閱上年度相關(guān)資料。（ 8 分） 醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定 。 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。（ 11分） ★ 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 查閱相關(guān)資料。 醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。 門診患者抗菌藥物使用率≤ 20%，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤ 2 小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤ 30%。 醫(yī)院抗 菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。 查閱相關(guān)資料。（ 4 分） 制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物 不 良反應(yīng)和藥害事件。 、處理程序 查閱相關(guān)資料。（ 22分） ：執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》積極開(kāi)展辨證施護(hù)。（ 21分） 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（ 7 項(xiàng)） 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。 查閱相關(guān)資料并抽查 1 項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 管理 人員職責(zé) 查閱相關(guān)資料。 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到 :1 的要求。 （ 2 個(gè)數(shù)字） 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各 2 份。 ★ 積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2項(xiàng)。 醫(yī)院未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于 2項(xiàng)，每科扣 1 分。 查閱上年度相關(guān)資料。 建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年 1 次）召開(kāi)會(huì)議。 無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣 1 分。（體現(xiàn) 優(yōu)勢(shì)病 種 ） 現(xiàn)場(chǎng)抽查 2 個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。 積極開(kāi)展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 未開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣 3 分。 抽查 2 份相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 掌握常規(guī)和操作，提供康復(fù)和健康指導(dǎo) 通過(guò)考核 護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng) ，評(píng)價(jià)護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的能力 。 護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣 分，護(hù)士未掌握，扣 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分） 抽查 2 名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含 1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)病區(qū) 1 人，共 2 個(gè)病區(qū)）。 。 護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌 情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分。（ 6 分） 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（ 10 分） 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)