【正文】 （具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治） 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 6 評價指標(biāo) 評價方法 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病。 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并抽查 2項措施的落實情況 確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩?病種前列。 （制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性） 查閱評審前 3年相關(guān)資料。 （發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性） 查閱相關(guān)資料。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。 查閱評審前 3年相關(guān)資料。 查閱 上年度 統(tǒng)計資料。 查閱 10 份病房運行病歷或 10 份門診病歷。 查閱相關(guān)資料。（?？拼参?、醫(yī)院床位） 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，實地考查。 10%，但較上年度增長超過了 7 個百分點 10%20%，但較上年度增長超過了 5 個百分點 20%30%，但較上年度增長了 3 個百分點 四、重點專科建設(shè)（ 100 分） 1 個重點?？疲▽２。? 選擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點?？疲▽２。? 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分 ） 1 評價指標(biāo) 評價方法 地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。 （ 3）抽查當(dāng)年某月報表，并抽查其中一天處方。 （ 1）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療 機構(gòu)中藥制劑。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。 查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。 醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單 設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單 相關(guān)證明材料 隨機抽取 3 個科室實地考查 (設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中 ) 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 14 評價指標(biāo) 評價方法 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與 門診人次的比例達到規(guī)定要求。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。 實地考查，并抽查 2 個病區(qū)。 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科 室的門診人次 。（不按照服務(wù)價格收費項目計算 ） 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單。 中醫(yī)診療設(shè)備種類 — P211 診斷類 針療類 灸療類 中藥外治類 推拿類 牽引類 中醫(yī)光療類 中醫(yī)電療類 中醫(yī)超聲治療類 中醫(yī)磁療類 中醫(yī)熱療類 中醫(yī)其他類 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 12 評價指標(biāo) 評價方法 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。 查閱設(shè)備清單，并抽查 3 種設(shè)備使用情況（分屬于 3 個科室，每個科室抽 1種）。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 11 評價指標(biāo) 評價方法 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 10 評價指標(biāo) 評價方法 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。（ 12 分） 辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 檢查近 1 年20張門診處方飲片。 中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 。 抽查近 1 年度歸檔病歷10 份。 抽查 3份運行或歸檔病歷。 現(xiàn)場訪談 2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科 室 負 責(zé) 人 1名） 。 查閱相關(guān)資料（每個科室 1 個病種）。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善 和 改 進 。 。 手術(shù)科室制定至少 3 個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。 抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。 診療方案在臨床 中得到應(yīng)用。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 5 評價指標(biāo) 評價方法 醫(yī)師掌握本專科診療方案。（ 21 分） ★ 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少 3 個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu) 化診療方案。 查閱資料 ,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。 抽查 5 份 討論病例。 抽查本年度歸檔病歷 5 份。 查閱相關(guān)資料，并實地考察。 查閱本年度人事檔案。 實地考察。 國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函 [2020]49 號 P16 不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌 通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設(shè)項目、培育項目 重點?？疲▽２。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 2 評價指標(biāo) 評價方法 室建設(shè)與管理。 科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 稱號。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。 查閱相關(guān)材料，實地考察。 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分 項目 分值 條 項目 ★ 85% 一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 40 4 12 2 34 二、隊伍建設(shè) 100 3 20 1 85 三、臨床科室建設(shè) 170 10 31 4 四、重點專科建設(shè) 100 5 23 2 85 五、中藥藥事管理 80 7 22 1 六、中醫(yī)護理 60 3 13 1 51 七、文化建設(shè) 60 4 11 1 51 八、”治未病”服務(wù) 40 4 12 34 八章 650 40 143 12 資料時間 無時間 (查閱相關(guān)資料 ) 病歷 運行病歷 歸檔病歷 上年度 近 1 年 本年度 評審前 3 年 （ 2020年、 2020 年、 2020 年） 上年度（ 2020 年） 近 1 年（自評審時間向前推 1 年） 本年度（ 2020 年） 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） % 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） % % 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 抽取方法： 2 個科室，每項指標(biāo)取平均分 國家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室 內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽 1 個 不含已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科 檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 1 評價指標(biāo) 評價方法 按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。 無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣 1 分。 消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。 不符合要求，每 人扣 1 分。 無常規(guī) ,不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣 分 護士掌握基本護理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實際情況實施護理，每人扣 分。 根據(jù)“以病人為中心”的整體護理 工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。 ≥ 30%。 查閱相關(guān)資料，并抽查 2 項措施的落實情況。 未定期檢查、 評價、分析記錄，不得分；少于每月 1 次，扣 1 分。 主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 查閱近 1 年相關(guān)資料，并實地考查。 查閱相關(guān)資料，并考核 2 名護士。 根據(jù)分級護理的原則和要 求實施護理措施，有護理質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。 查閱上年度相關(guān)資料。 有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 查閱相關(guān)資料，并實地考查。護士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣 分。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 2 名護士。 無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 管理體系不健全，扣 1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣 1 分；未對各層次護理管理者進行考核，扣 分 ，有相關(guān)工作方案。 有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理。（ 10 分） 有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。 （ 4 分） 根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。） 第五章 護理質(zhì)量管理 護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。 抽查 2 名護士現(xiàn)場考核。 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作 得分≥ 85 但 90 分，每人扣1 分；≥ 80但 85 分，每人扣 3 分； 80 分，每人扣 5 分。 抽查 2 名護士現(xiàn)場考核（含 1名護士長，原則上每個病區(qū) 1 人，共 2 個病區(qū)）。 未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣 2 分。 ，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。 抽查 1 個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談 1 名患者。 中醫(yī)護理常規(guī)少于 2 個，每個病區(qū)扣 3 分；未組織實施，每個病種扣 1 分。 。 查閱相關(guān)資料。 未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣 1 分。 。 抽查 2 個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。 無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣 分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 分。 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。 實地考查，并抽查近 3 個月護理人員排班表。 護理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責(zé)不明確，每人扣 分。 無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣 1 分。（ 23 分） 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。 從《指南》中挑選出， 對開展中醫(yī)護理工作起到非常重要作用的內(nèi)容作為評價指標(biāo)。（ 17分） ：護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 二級中醫(yī)醫(yī)院 等級評審細則 護理部分解讀 第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能：中醫(yī)護理（ 60 分） 第二部分綜合服務(wù)能力：護理質(zhì)量管理（ 35分） 第六章 中醫(yī)護理 ：參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。 查閱相關(guān)資料，并抽查 3 份病歷。 安全性監(jiān)測 —— 不良反應(yīng)和藥害事件報告 藥害事件調(diào)查、處理程序 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱上年度相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方。 。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 抗菌藥物臨床應(yīng)用 —— 藥事會抗菌藥物管理小組 培訓(xùn)、考核 納入考核 實施細則、分級管理等制度 使用指標(biāo) 抗菌藥采購 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。 抽查近 1 年 50 張西藥處方（含麻、精藥品處方 20 張），并抽查 3 份使用麻醉藥的門診病歷。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方 10 張。 處方管理辦法 — — 醫(yī)