【正文】 （優(yōu)勢(shì)是否明顯、居收治病種第幾位） 查閱相關(guān)資料。 制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 辨證論治準(zhǔn)確性 按照首次病程記錄及至少 2 次以上病程記錄中理法方藥一致性來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，只要存在一 次理法方藥不一致，此份病歷為不合格 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 中醫(yī)治療率≥ 60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥ 70%。（科室設(shè)備清單） 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) P211（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) [2020]4 號(hào)） 臨床科室 中醫(yī)診療設(shè)備分類目錄： 14 類 病房基本設(shè)備：必配 14 種，選配 8 種 各科設(shè)備 醫(yī)技科室 中藥房 臨床各科室設(shè)備 科 室 必配（種） 選配（種） 科 室 必配（種） 選配（種） 內(nèi)科 9 4 骨傷科 15 7 外科 9 4 肛腸科 8 2 婦產(chǎn)科 7 12 針灸科 6 7 兒科 8 13 推拿科 6 7 皮膚科 8 3 康復(fù)科 5 11 眼科 11 5 急診科 20 3 耳鼻喉 9 9 預(yù)防保健 7 1 口腔科 8 1 麻醉（含手術(shù)室） 20 29 醫(yī)技科室、中藥房 科 室 必配（種） 選配（種） 檢驗(yàn)科 29 21 放射科 3 8 功能檢查科 8 16 血液凈化室 5 2 中藥房 7 7 煎藥室 5 1 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥ 70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。（ 32 分） 地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?2 個(gè)。 （ 2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。 ★ 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥ 60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥ 30%。 中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨(dú)立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類 96 種） P268 一、針刺療法技術(shù)（ 27 種） 二、灸類療法技術(shù)（ 7 種） 三、刮痧療法技術(shù)（ 3 種） 四、拔罐療法技術(shù)（ 7 種） 五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（ 8 種） 六、推拿類療法技術(shù)（ 9 種） 七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（ 8 種） 八、骨傷類療法技術(shù)（ 8 種） 九、肛腸類技術(shù)（ 5 種） 十、其他類技術(shù)（ 14種） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 13 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。（ 15分） 開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目≥ 40 種。（ 10 分） （達(dá)到 8 類 20 種） （參考《中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行） [國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（ 2020） 4 號(hào) ]，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。 抽查近 1 年 20 張中成藥處方 （格式、書(shū)寫(xiě)，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量） 中成藥使用劑量、用法正確。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 9 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原則》。 中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。（路徑表單） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 8 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 ,。 醫(yī)師掌握本專科常見(jiàn)病臨床路徑。 未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查 2個(gè)手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各 5 份手術(shù)病歷 病名 /手術(shù)名稱 是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 7 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。 優(yōu)化診療方案：對(duì)診療方案進(jìn)行更新和修訂。 抽查 3 份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種 1 份）。 查閱 3 個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。 檢查病歷 5 份 上級(jí)醫(yī)師 辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄 糾正下級(jí)醫(yī)師診療缺陷 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。 及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。（ 27 分） 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科 、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科 中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科 以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科 注意 “中心”、“國(guó)醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。 ★ 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則 (2020 年版 ) 臨床部分 北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫 二 0 一二年六月 二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院 總分≥ 900 分； 第一部分每章的分值不低于該章總分的 85%； 第二部分得分≥ 300 分； 核心指標(biāo)全部符合要求。 無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣 1 分；記錄不完整，扣 1 分。 現(xiàn)場(chǎng)考核 2 名護(hù)士。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名護(hù)士。 無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1 分。 查閱近 1 年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)分級(jí)護(hù)理制度 ,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣 1 分 . 。 無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理 人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。 實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知 曉本崗位的職責(zé)要求。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核 查閱相關(guān)資料。（ 10 分） 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌 情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分。 護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣 分，護(hù)士未掌握，扣 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 分，最多扣 2 分） 抽查 2 名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含 1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)病區(qū) 1 人，共 2 個(gè)病區(qū)）。 抽查 2 份相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 積極開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣 1 分。 查閱上年度相關(guān)資料。 ★ 積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2項(xiàng)。 （ 2 個(gè)數(shù)字） 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 管理 人員職責(zé) 查閱相關(guān)資料。（ 7 項(xiàng)） 參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（ 22分） ：執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》積極開(kāi)展辨證施護(hù)。（ 4 分） 制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物 不 良反應(yīng)和藥害事件。 醫(yī)院抗 菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。 醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。（ 11分） ★ 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。 查閱上年度相關(guān)資料。 查閱上年度相關(guān)資料。 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。 第二部分 綜合服務(wù)能力部分 —— 第四章 藥事管理 用藥安全 —— 采購(gòu)制度和流程、 藥品適宜儲(chǔ)備 藥品效期管理 高危藥品管理 易混淆藥品管理 特殊藥品管理 急救藥品管理 退藥管理 加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。 定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。（ 10 分） ，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 注： 2020 年 4 月份之后購(gòu)買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。 （煎藥工作量）相適應(yīng)。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。 注：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。（ 5 分） 查閱相 關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前 1 個(gè)月的處方。 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做 到定期養(yǎng)護(hù)。（ 18 分） ★ 建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。 注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。 。 中藥飲片調(diào)劑室面積≥ 80 平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥ 40 平方米。 （ 26分） 設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。 建議準(zhǔn)備相關(guān)備查資料時(shí)，按細(xì)則的條目分列。如指標(biāo) “建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 核心指標(biāo)是否符合要求，以核心指標(biāo)說(shuō)明為準(zhǔn)：如 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥ 60%，評(píng)分細(xì)則：“每低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。 工作制度與程序 領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄 公開(kāi)信息 ，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。 實(shí)地考查： 保持在待用狀態(tài) 監(jiān)管記錄 加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。（ 9 分） 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 決策機(jī)制和程序 集體決策制度 責(zé)任追究制度 ，降低運(yùn)行成本。 院長(zhǎng)為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組 定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議 專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）并逐步完善。 《許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng) 診療活動(dòng)符合法律法規(guī)及規(guī)范要求 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 評(píng)審周期無(wú)群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故 ★ 由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員為患者提供診療服務(wù)。 報(bào)告制度 處理預(yù)案及工作流程 ，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 “ 危急值”管理制度與工作流程 醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表 定期對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)估 訪談護(hù)士、醫(yī)技各 1 人：檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉 “危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目、相關(guān)制度和工作流程 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。（ 6分） ★ 建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 身份標(biāo)識(shí)制度 兩個(gè)科室歸檔病歷 5 份 ★ 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 (1 分 ) 制度保障 有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào) 查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 （訪談 3 名醫(yī)務(wù)人員）