【正文】 師簽字留樣 處方規(guī)范（含麻精處方） 處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù) 執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 有存放于急診科、病房急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定 ,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。藥品名稱(chēng)、外觀(guān)或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。（ 12 分） 有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。 查看評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。 查看評(píng)審前 3 年相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料并抽查 3 份病歷。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 中藥臨床藥學(xué) —— 臨床藥師配備 中藥咨詢(xún) 不良反應(yīng)報(bào)告 中藥處方點(diǎn)評(píng) 中藥合理用藥宣教 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。 調(diào)劑給付 —— 資料 處方 訪(fǎng)談 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。 查閱相關(guān)資料。 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。 注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。 查閱相關(guān)資料。 小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分； 臨床未使用，扣 3 分 中藥煎藥 制度、 SOP 面積、布局、設(shè)施 消毒、清潔 煎藥記錄 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。 小包裝中藥飲片 —— 品種數(shù)量 品種使用 按要求積極使用小包裝中藥飲片。 5%以?xún)?nèi)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 10 張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 查閱上年度中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄等）。 中藥飲片管理 —— 采購(gòu) 驗(yàn)收 養(yǎng)護(hù) 毒性飲片、按麻醉藥管理飲片 調(diào)劑 嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。 培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。 煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 注： 1 考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工 作量是否過(guò)大等來(lái)進(jìn)行判定 2 中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲(chǔ)存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。 中藥房建設(shè) —— 部門(mén)設(shè)置 設(shè)備設(shè)施 面積 人員 培訓(xùn) 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。 二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則 藥事管理部分 李培紅 相關(guān)法規(guī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》 《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》 《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》 《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知》 《處 方管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》 《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 —— 第五章 中藥藥事管理 中藥藥事管理 — 藥事管理與治療學(xué)委員會(huì) 中藥遴選 中藥使用的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、指導(dǎo) 醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。 評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法及評(píng)分細(xì)則互為參考，扣分項(xiàng)以評(píng)分細(xì)則為準(zhǔn)?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了 3 分，該項(xiàng)得分為 0 分，則不能判定為不合格。” 綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為 0 就判定為不符合?！狈种禐?7 分，扣完為止。 滿(mǎn)意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系 定期開(kāi)展，至少每年一次 對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋 改進(jìn)措施 說(shuō)明 檢查資料的時(shí)限性以評(píng)價(jià)方法中要求為準(zhǔn)，評(píng)審前三年指 20 20 2020三年；本年度指 2020 年；近一年指從檢查日開(kāi)始往前倒推的一年；如無(wú)特殊要求，則不要求時(shí)限。 院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合要求 院務(wù)公開(kāi)投訴信箱 ，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社 會(huì)及患者公開(kāi)信息。 管理制度與程序 采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄 不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度及程序 監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告 實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。 保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范 主管部門(mén)實(shí)行統(tǒng)一保障管理 全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 ★ 、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始 終保持在待用狀態(tài)。 醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén) 工作制度與崗位職責(zé) 管理部門(mén)會(huì)議記錄 抽查 2 份 50 萬(wàn)元以上設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序 抽查 2 個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備保養(yǎng)維修記錄 按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 采購(gòu)制度和流程 審批程序規(guī)范 主管部門(mén)全程管理 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。 成本核算制度 實(shí)施方案和流程 專(zhuān) (兼 )職成本核算員 科室成本核算 ，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。（ 9 分） 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 實(shí)地考查 實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理， 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。 中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃 抽查 2 項(xiàng)措施 成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各 部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定 無(wú)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 抽查 5 名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿(mǎn)足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 醫(yī)院改變名稱(chēng)、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，及時(shí)完成變更登記 實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容一致 年度校驗(yàn) 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 診療及護(hù)理規(guī)范 訪(fǎng)談 2 名護(hù)士 第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（ 5 分） 、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。 抽查 5 項(xiàng)“危急值”處理記錄 記錄完整：復(fù)核確認(rèn) 報(bào)告流程 醫(yī)生追蹤、處置 （不良）事件的制度和工作流程。（ 8分） 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確立“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目 及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 手術(shù)安全核查記錄 抽查 5 份三步安全核查記錄 三步安全核查：麻醉前 手術(shù)開(kāi)始前 術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室前 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度 與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 抽查 2 名患者（ ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等） 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 查對(duì)制度 實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科 交接登記制度。（ 11分） 對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡 編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（ 1 分） 相關(guān)制度 開(kāi)展調(diào)查研究 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（ 2 分 承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù) 專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 。 基本要 求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（ 1 分） 應(yīng)急指揮系統(tǒng) 應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制 專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案 不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍。 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。（ 2 分） 有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。 明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù) 工作資料完整 有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 專(zhuān)門(mén)部門(mén) 定期監(jiān)督檢查 總結(jié)分析 信息登記完整 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi) 生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（ 分） 計(jì)劃 具體措施 醒目標(biāo)志 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 應(yīng)急管理 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ? 患者投訴處理記錄 、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī) 療保障支付項(xiàng)目。 會(huì)診制度 急診會(huì)診患者在 30 分鐘內(nèi)獲得 （內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、 腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉 科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科 會(huì)診的比例未達(dá)到 95%以上。 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患 者。 評(píng)審前 3 年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。 雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。 急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（ 9 分）。 相關(guān)制度 項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等） 保障 措施 ★ 、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模， 醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥ 100 張 ，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。 參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。 第二部分 一 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) ，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（ 7 分） 積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、 貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥ 5 項(xiàng)。 “治未病”干預(yù)