【正文】 療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)能滿足醫(yī)院臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（應(yīng)得分1分，實得分 分）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度并執(zhí)行雙簽字。（5）制定化學(xué)危險品管理制度并落實，實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求，有登記記錄。（4）實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。（3）實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。（應(yīng)得分7分，實得分 分）（1）醫(yī)院有實驗室安全管理制度和流程，并對實驗室工作人員進行培訓(xùn)，有安全記錄。（4）檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求，證件齊全，合法有效。（2）醫(yī)院臨床檢驗項目能基本滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥能提供充分支持，而院內(nèi)不能提供的特殊檢驗項目，委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)，我院與受委托的三級醫(yī)院之間簽署委托服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中有質(zhì)量保證條款。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（應(yīng)得分40分，實得分 分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實得分 分）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（應(yīng)得分5分，實得分 分）制定有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。（應(yīng)得分3分，實得分 分）（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。（應(yīng)得分7分，實得分 分）（二）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，有監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)全部按規(guī)定報批，一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)院審核并批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)由衛(wèi)生行政部門審核并批準(zhǔn)，建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（應(yīng)得分3分，實得分 分）（三）醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定有考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)，定期對各科室進行考核。（應(yīng)得分3分，實得分 分）（二）醫(yī)院建立有下列管理組織：（1）學(xué)術(shù)委員會；（2）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室；（3）藥事管理委員會；（4）輸血管理委員會；（5）設(shè)備物資管理委員會；（6）醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件搶救小組；（7）行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；（8）醫(yī)療費用管理小組；（9）醫(yī)院信息管理小組；（10）倫理道德委員會；（11）醫(yī)院感染管理委員會；（12）醫(yī)療廢物管理委員會。制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員能及時記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（應(yīng)得分6分，實得分 分）建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。在為患者診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（應(yīng)得分2分，實得分 分）第二章 患者安全（應(yīng)得分30分，實得分 分）一、確立查對制度，識別患者身份。（應(yīng)得分2分，實得分 分）（三）每年都開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，并有制度保障繼續(xù)教育工作順利開展。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（應(yīng)得分7分，實得分 分）（一）醫(yī)院承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（應(yīng)得分1分，實得分 分）（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（應(yīng)得分2分，實得分 分）醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件搶救小組負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（應(yīng)得分2分，實得分 分）（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（，實得分 分）（五）全面執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，并在庭院、樓梯、過道等處設(shè)立醒目標(biāo)記，提醒患者及家屬禁止吸煙。實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立維權(quán)站，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，對患者及時處理并答復(fù)投訴人。醫(yī)院建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。（應(yīng)得分3分，實得分 分）醫(yī)院不斷加強急診工作，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（應(yīng)得分3分，實得分 分）二、醫(yī)院服務(wù)（應(yīng)得分17分，實得分 分）（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（應(yīng)得分4分，實得分 分）醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。各項技術(shù)應(yīng)用符合“治未病”服務(wù)技術(shù)規(guī)范。四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。開展中醫(yī)體檢和評估。（應(yīng)得分10分，實得分 分）“治未病”服務(wù)平臺能提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，具有專職醫(yī)護人員6人，中醫(yī)類別人員100%，其中有一名副主任醫(yī)師和三名高年資主治醫(yī)師任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（應(yīng)得分6分，實得分 分）醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。四、醫(yī)院參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。醫(yī)院具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。（應(yīng)得分19分，實得分 分）醫(yī)院醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。（應(yīng)得分10分，實得分 分）醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。第七章 文化建設(shè)（應(yīng)得分55分，實得分 分）一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。各科護士都掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。醫(yī)院積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。醫(yī)院開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。醫(yī)院制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。醫(yī)院規(guī)章制度中明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)。第六章 中醫(yī)護理（應(yīng)得分60分，實得分 分）一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。醫(yī)院每季度開展一次中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。（應(yīng)得分10分，實得分 分）醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。待煎藥物先行浸泡30分鐘再進行煎藥，每劑藥煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。醫(yī)院煎藥室面積與醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)，能滿足本院患者的煎藥工作。醫(yī)院煎藥室定期消毒。（應(yīng)得分17分，實得分 分）有與醫(yī)院實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格實行煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。四、醫(yī)院中藥飲片全部使用小包裝飲片。醫(yī)院建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在177。醫(yī)院中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。（應(yīng)得分19分，實得分 分）醫(yī)院建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。醫(yī)院制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實施。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員具有主管中藥師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)院中藥房負(fù)責(zé)人具有主管中藥師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)院中藥房的設(shè)備能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑室面積為100平方米；中成藥調(diào)劑室面積為60平方米。（應(yīng)得分26分，實得分 分）醫(yī)院設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。第五章 中藥藥事管理(應(yīng)得分80分，實得分 分)一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。各?？婆R床應(yīng)用的專科中藥制劑品種為2種。（應(yīng)