【正文】 按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分 分）醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人負(fù)責(zé)的信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。主管部門對分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）醫(yī)院采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，對手衛(wèi)生、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒等實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》成立了醫(yī)院感染科，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，讓醫(yī)務(wù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）根據(jù)傳染病有關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。（2）執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（2）麻醉科由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制，定期對麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)和再授權(quán)。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）醫(yī)院手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，嚴(yán)格落實(shí)審批制度。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。（3）制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。（2）有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。（2）醫(yī)院定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）醫(yī)院成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。（2）實(shí)驗(yàn)室通過生物安全等級(jí)標(biāo)志進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（3）臨床檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，醫(yī)院明確規(guī)定急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，建立新技術(shù)管理檔案，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。未使用未經(jīng)批準(zhǔn)、已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。以上醫(yī)院質(zhì)量管理組織都能履行職責(zé)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分 分）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（應(yīng)得分11分，實(shí)得分 分）醫(yī)院對就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）（二）我院是甘肅省中醫(yī)醫(yī)學(xué)校、定西衛(wèi)生學(xué)校、靖遠(yuǎn)縣衛(wèi)生學(xué)校和靖遠(yuǎn)縣職教中心教育基地，承擔(dān)以上醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，并承擔(dān)我縣中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，每年對各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）醫(yī)院制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，明確各科室在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。（四）醫(yī)院為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）醫(yī)院公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。（應(yīng)得分9分，實(shí)得分 分）醫(yī)院改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。醫(yī)院積極參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分 分）積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，包括膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等11項(xiàng)。建立健康管理數(shù)據(jù)庫。設(shè)備配置能滿足“治未病”服務(wù)需要。醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。（應(yīng)得分23分，實(shí)得分 分）醫(yī)院庭院建設(shè)全面體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分 分）醫(yī)院全面貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。（應(yīng)得分21分，實(shí)得分 分）各科護(hù)士都掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。（應(yīng)得分17分，實(shí)得分 分）醫(yī)院制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。醫(yī)院積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，每個(gè)科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目5項(xiàng)。（應(yīng)得分22分，實(shí)得分 分）醫(yī)院制定落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的計(jì)劃與具體措施。醫(yī)院建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分分）五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。醫(yī)院對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)，實(shí)行雙人雙鎖管理。三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，對中藥飲片鑒別有一定的經(jīng)驗(yàn)。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。各專科負(fù)責(zé)人和醫(yī)師都熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。各專科名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在本?？婆R床中得到實(shí)際應(yīng)用。每年對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行一次分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，對中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（應(yīng)得分17分，實(shí)得分 分）醫(yī)院按照?？平ㄔO(shè)要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。各專科中醫(yī)治療率達(dá)71%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率82%。醫(yī)院?？拼参粩?shù)（不含加床）40張。醫(yī)院門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院