【文章內(nèi)容簡介】 患者得到及時(shí)救治。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）醫(yī)院不斷加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，能在30分鐘內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診，會(huì)診率100%。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）醫(yī)院公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。醫(yī)院建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立維權(quán)站，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，對(duì)患者及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（四）醫(yī)院為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（，實(shí)得分 分）（五）全面執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，并在庭院、樓梯、過道等處設(shè)立醒目標(biāo)記，提醒患者及家屬禁止吸煙。（，實(shí)得分 分）三、應(yīng)急管理（應(yīng)得分9分，實(shí)得分 分）（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院承擔(dān)各種傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，醫(yī)院感染委員會(huì)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，未發(fā)生因管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃☉?yīng)得分2分，實(shí)得分 分）（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）醫(yī)院制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，明確各科室在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件搶救小組負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。（四）醫(yī)院制定需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分 分）（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，每年對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。醫(yī)院每年開展一次各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（應(yīng)得分7分，實(shí)得分 分）（一）醫(yī)院承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）（二）我院是甘肅省中醫(yī)醫(yī)學(xué)校、定西衛(wèi)生學(xué)校、靖遠(yuǎn)縣衛(wèi)生學(xué)校和靖遠(yuǎn)縣職教中心教育基地，承擔(dān)以上醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，并承擔(dān)我縣中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）（三）每年都開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，并有制度保障繼續(xù)教育工作順利開展。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分 分）（四）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與我縣常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，醫(yī)院為科研工作者提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）第二章 患者安全（應(yīng)得分30分，實(shí)得分 分）一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（應(yīng)得分11分，實(shí)得分 分）醫(yī)院對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。在為患者診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分 分）建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分 分）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。第三章 醫(yī)療質(zhì)量（應(yīng)得分170分，實(shí)得分 分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（應(yīng)得分10分，實(shí)得分 分）（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（二）醫(yī)院建立有下列管理組織：（1）學(xué)術(shù)委員會(huì)；（2）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室；（3）藥事管理委員會(huì)；（4）輸血管理委員會(huì)；（5）設(shè)備物資管理委員會(huì)；（6）醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件搶救小組；（7）行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；（8）醫(yī)療費(fèi)用管理小組；（9）醫(yī)院信息管理小組；（10）倫理道德委員會(huì)；（11）醫(yī)院感染管理委員會(huì)；（12）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)。以上醫(yī)院質(zhì)量管理組織都能履行職責(zé)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定有考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)，定期對(duì)各科室進(jìn)行考核。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（應(yīng)得分15分，實(shí)得分 分）（一）醫(yī)院依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程，未開展違法、違規(guī)醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分 分）（二）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，有監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)全部按規(guī)定報(bào)批，一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)院審核并批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)由衛(wèi)生行政部門審核并批準(zhǔn)，建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。未使用未經(jīng)批準(zhǔn)、已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）制定有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，建立新技術(shù)管理檔案，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（應(yīng)得分40分，實(shí)得分 分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分 分）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（2）醫(yī)院臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目能基本滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥能提供充分支持，而院內(nèi)不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，委托其他三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)，我院與受委托的三級(jí)醫(yī)院之間簽署委托服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中有質(zhì)量保證條款。（3）臨床檢驗(yàn)科能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，醫(yī)院明確規(guī)定急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。（4）檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求，證件齊全，合法有效。有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，有安全記錄。（2）實(shí)驗(yàn)室通過生物安全等級(jí)標(biāo)志進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（3）實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。（4）實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。（5）制定化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度并落實(shí)，實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求，有登記記錄。由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分 分）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度并執(zhí)行雙簽字。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）醫(yī)院成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分 分）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、C