【文章內(nèi)容簡介】 題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案，請各科按照要求及科室實際，認真執(zhí)行。一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實。（二）嚴格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等，醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。（四）醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。（五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告、輸血質(zhì)量等；對住院病歷進行抽查；對臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（七）加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強對全院輸血工作的管理。（八）加強病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務科及病案室加強對全院病歷書寫整改監(jiān)管。（九）扎實推進繼續(xù)教育工作。強化“三基”訓練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓和崗位練兵。二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。落實和檢查《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》等。合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。落實和檢查《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預案》等。加強院感指標的達標，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。（4）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務。進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導、中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）做好告知義務，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認真履行法定的告知義務，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務，做好醫(yī)患溝通。（12）嚴格執(zhí)行首診負責制，首診醫(yī)師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準，并報醫(yī)務科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由急診科醫(yī)務人員或首診科室派醫(yī)務人員護送。（13）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導，并對上級醫(yī)師負責；上級醫(yī)師應對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師查房對病