【文章內(nèi)容簡介】 病歷書寫整改監(jiān)管。（九）扎實推進繼續(xù)教育工作。強化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵。二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。落實和檢查《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》等。合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。落實和檢查《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。加強院感指標的達標，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。（4）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。（12）嚴格執(zhí)行首診負責制，首診醫(yī)師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護送。（13）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負責；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師查房對病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（24）嚴格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行手術(shù)。（15）嚴格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前到崗，認真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。（16）嚴格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。（17）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。（18）各科室必須按《醫(yī)療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同?？埔蟮姆婪都殑t、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制等，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。（19）加強中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施。各科室至少實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個病種，并定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，及時總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效；在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進整改措施：落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。嚴格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。加強質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。指導(dǎo)臨床嚴格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。1根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。1輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。（四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的監(jiān)管。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細、準確、真實，不能憑