【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 6第七章 文化建設(shè)（55 分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。3。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)。3。（10分）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，；體現(xiàn)不充分，扣1分。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，；體現(xiàn)不充分,扣1分。3。無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分, 分。4，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用。6?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門(mén)診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。3。查閱相關(guān)資料。無(wú)特定禮儀，不得分。3《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣2分。4，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）。實(shí)地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。20第八章 “治未病”服務(wù)（40分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確。3“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。醫(yī)院未制定開(kāi)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)。3，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。（17分）“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢(xún)與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無(wú)“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)，功能不滿(mǎn)足，不得分。4“治未病”服務(wù)功能的需要，專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類(lèi)別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護(hù)人員配備不足4人，或中醫(yī)類(lèi)別人員＜70%，或無(wú)高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。5“治未病”服務(wù)需要。查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。設(shè)備配置不能滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。檢查無(wú)工作制度，扣1分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣1分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。4“治未病”服務(wù)。（10分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。整理健康管理數(shù)據(jù)。未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。3。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。未開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，不得分；中醫(yī)體檢和評(píng)估不到位，扣1分。2“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開(kāi)展，不得分；＜5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣 1分。4。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。3第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。未參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目或未開(kāi)展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）等，不得分。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。診療環(huán)境不符合要求，；無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施。2，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn). 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的措施，扣1分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)， 。2,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。實(shí)地考查。秩序混亂。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢(shì)，扣1分。1，急危重癥患者得到及時(shí)救治。（3分），落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無(wú)急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診的比例未達(dá)到95%以上。1，加強(qiáng)投訴管理。（3分），公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，；未公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；制度不完善。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)，；未公布投訴地點(diǎn)及方式，；無(wú)處理患者投訴記錄。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（）實(shí)地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)。 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。三、應(yīng)急管理（9分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關(guān)資料。無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門(mén)診、住院診療信息登記不完整，；發(fā)生傳染病漏報(bào)，；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。法?guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。無(wú)主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，；無(wú)各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人。、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。無(wú)協(xié)調(diào)機(jī)制、部門(mén)和人員。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍。無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，；未制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分），定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。未開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；；。；2。（2分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；無(wú)專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。2。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。1，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和辦法，扣1分，未開(kāi)展調(diào)查研究，；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。2第二章 患者安全（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，識(shí)別患者身份。（11分）（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。3“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。1，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）★、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。3“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值