【文章內容簡介】 6第七章 文化建設（55 分）評價指標評價方法評分細則分值。（6分）《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。查閱相關資料。無相關會議記錄，不得分。3。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實。3。（10分）。查閱相關資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，；體現不充分，扣1分。提供中醫(yī)藥服務的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，；體現不充分,扣1分。3。無院訓或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分, 分。4，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分），體現中醫(yī)理念和思維?，F場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現中醫(yī)藥理論和技術方法的運用。6?，F場考核3名員工（窗口服務人員、醫(yī)技人員，門診服務臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。3。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。3《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關資料。未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；部分體現，酌情扣分；未開展培訓，扣2分。4，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）。實地考查。庭院建設未體現中醫(yī)藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。20第八章 “治未病”服務（40分）評價指標評價方法評分細則分值“治未病”服務提供支撐。（6分）“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標。查閱相關資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內容，不得分；發(fā)展目標不明確。3“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實。3，合理設置和建設“治未病”服務平臺。（17分）“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。查閱相關資料，實地考查。無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。4“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。5“治未病”服務需要。查閱科室設備清單，并實地考查。設備配置不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。查閱相關資料。檢查無工作制度，扣1分；無服務規(guī)范，扣1分；無技術操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務規(guī)范不全，；技術操作規(guī)范不全，扣1分。4“治未病”服務。（10分）“治未病”服務，服務流程合理。查閱相關材料，并實地考查。未提供服務，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。整理健康管理數據。未收集、整理健康管理數據，不得分；不能提供原始材料，扣2分。3。查閱相關材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。2“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。3“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分）“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣 1分。4。技術應用不規(guī)范，每項扣1分。3第二部分 綜合服務功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）一、醫(yī)院設置、功能和任務（7分）評審指標評審方法評審細則分值，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分）“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。查閱相關資料。未體現公益性，不得分。中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。2★、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）查閱相關資料。不符合要求，不得分。3二、醫(yī)院服務（17分）評審指標評審方法評審細則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。查閱相關資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。2，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準. 查閱相關資料，并實地考查。無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準， 。2,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關資料。未呈下降趨勢，扣1分。1，急危重癥患者得到及時救治。（3分），落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。查閱相關資料，并實地考查。首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；1“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。1。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、心內科、腦病科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診的比例未達到95%以上。1，加強投訴管理。（3分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標準，；未公開基本醫(yī)療保障支付項目。1，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。查閱相關資料。無制度，不得分；制度不完善。1“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。查閱相關資料，并實地考查。未實行“首訴負責制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。配餐、煎藥等相關服務。（）實地考查。不能提供相關服務。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（）查閱相關資料，并實地考查。無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。三、應急管理（9分）評審指標評審方法評審細則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（2分）查閱相關資料。無專門部門負責傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，；門診、住院診療信息登記不完整，；發(fā)生傳染病漏報，；發(fā)生管理原因導致傳染病播散。法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分），能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關資料。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。1，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。無主管職能部門負責應急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，；不知曉相關職責。1，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分），負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。查閱相關資料。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人。、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。無協(xié)調機制、部門和人員。，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確。1，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）查閱相關資料。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，；未制訂各種專項預案，；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。1，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（2分），定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）評審指標評審方法評審細則分值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關資料，并實地考查。未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，扣1分；；。；2。（2分）查閱相關資料。未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或未承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務，扣1分；無專（兼）職人員負責教學管理工作，扣1分。2。（1分）查閱相關資料。無制度保障衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，不得分。1，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。（2分）查閱相關資料。無制度和辦法，扣1分，未開展調查研究，；無科研經費支持及相應的科研條件與設施。2第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。（11分）（醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確。3★，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。4（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。1，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分）★、風險評估制度與工作流程。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。未制定相關制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程。3“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值