【正文】 三、應(yīng)急管理（9分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＳ懈鞑块T、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。3★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。未使用“腕帶”，每人扣1分。3“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。無風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。3，并組織實(shí)施。（5分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。2，并保留各種消毒記錄。（1分）查閱相關(guān)資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，；未對超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。2，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。未定期檢測扣1分2。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（5分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（5分）。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評定。（3分），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。（四）輸血管理（15分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評價(jià)細(xì)則分值，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。無制度，不得分。（3分），用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價(jià)，；對于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施。2。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱評審前3年相關(guān)資料。4，保證可獲得性。，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱近1年相關(guān)資料。2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（12分），有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。4“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。1《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。不符合要求。查閱相關(guān)資料。查閱上年度相關(guān)資料。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。2，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，；處方不符合要求。（11分）★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報(bào)告。查閱相關(guān)資料。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。無制度，不得分；不熟悉核對制度，；缺少實(shí)施記錄、或不規(guī)范。無方案，或無輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。（3分）。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。2。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣1分。2，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。3；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。2。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）不完善。2，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。查閱本年度人事檔案。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（7分）。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。（3分）查閱相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個(gè)，；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。“危急值”處理記錄不符合要求。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。3“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。2。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。（）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無制度，不得分；制度不完善。無相關(guān)制度，不得分；需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診的比例未達(dá)到95%以上。1，急危重癥患者得到及時(shí)救治。2,有完善的工作制度和流程。3二、醫(yī)院服務(wù)（17分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。5“治未病”服務(wù)需要。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。無特定禮儀，不得分。（16分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（10分）。）6第七章 文化建設(shè)（55 分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值。（2１分）。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。（22分）《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。無制度或無中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1 分。小包裝中藥飲片少于300種，；臨床未使用，扣2分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，；評估記錄不完整。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。無計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣1分。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。8，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種。4，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關(guān)資料。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)。4；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單。基本知識(shí)與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（12分）（含中藥注射劑）。 5。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1 分。 5，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。實(shí)地考查。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評檔案。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣 2 分。4，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。5（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。5（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。3 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會(huì)議、交流與培訓(xùn)等工作。查閱上年度相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。3（至少每年一次），并制訂針對性措施。3，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價(jià)。三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1 分。3（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析?？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。查閱相關(guān)資料，訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人。8 按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，并開展會(huì)診工作。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。每個(gè)臨床科室不符合要求，扣 1 分。護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。4，并認(rèn)真組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。每低于標(biāo)準(zhǔn) 5 個(gè)百分點(diǎn)，扣1 分。（21 分）≥5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、